冠心病醫(yī)案2例
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：王某，女，68歲。2020年6月19日就診。
主訴：陣發(fā)性心慌、胸悶5余年，伴脅肋脹悶半月余。
現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌、胸悶，伴心前區(qū)刺痛，曾間斷服用“丹參滴丸”“心可舒”等，半月前因瑣事與家人生氣后出現(xiàn)脅肋脹悶不適，伴口苦咽干，心煩易怒，納可，眠差，二邊尚可。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
西醫(yī)診斷：冠心病。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。ㄉ訇柌焕鲅宰枳C）。
治法：和解少陽，活血通脈。
方藥：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合梔子豉湯加減。
柴胡20克，桂枝10克，龍骨30克，牡蠣30克，黃芩10克，半夏9克，葛根30克，大黃12克，梔子10克，淡豆豉12克，丹參15克，丹皮15克，川芎12克，炙甘草9克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2020年7月2日）：服藥14劑，自覺情緒改善，脅肋脹悶緩解，仍有晨起口苦咽干，夜臥不安，舌脈同前。方藥：柴胡15克，桂枝6克，龍骨30克，牡蠣30克，黃芩10克，半夏9克，葛根30克，大黃12克，梔子15克，淡豆豉12克，丹參15克，丹皮15克，川芎12克，醋鱉甲15克，合歡花12克，酸棗仁30克.，澤瀉9克，菖蒲6克，郁金12克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2020年7月16日）：又服14劑，諸癥減輕，唯有睡眠欠佳，上方加用養(yǎng)心安神之品。方藥：柴胡15克，桂枝6克，龍骨30克，牡蠣30克，黃芩10克，半夏9克，葛根30克，梔子9克，淡豆豉12克，丹參15克，丹皮15克，川芎12克，醋鱉甲15克，合歡花12克，酸棗仁30克.，知母9克，茯苓9克，炙甘草9克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
按語：“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》，“胸痹”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對本病的病因、一般癥狀及真心痛進(jìn)行了論述?！督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，其病機(jī)以“陽微陰弦”為主，治以辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣。隨著對本病的認(rèn)識逐漸加深，更多的醫(yī)家認(rèn)為瘀血是本病發(fā)生的主要病因，如明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，用大量活血理氣止痛之品治死血心痛；清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛；清代王清任《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治胸痹心痛等，對本病均有較好療效。胸痹心痛病相當(dāng)于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死。本案陣發(fā)性心慌、胸悶、胸痛多年，病久成瘀，加之大怒之后，肝氣不舒，少陽不利，郁熱內(nèi)生，表現(xiàn)為脅肋脹悶、口苦咽干、夜臥不安。治以和解少陽，活血通脈，首方選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合梔子豉湯加減，配伍清熱活血涼血之品，方中柴胡、桂枝、黃芩、葛根和里解外，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，半夏和胃降逆，大黃、梔子、淡豆豉清火泄熱，丹參、丹皮涼血活血，川芎為“血中之氣藥”，有理氣活血之效。后患者睡眠欠佳，考慮郁熱日久，耗傷肝陰，故配伍酸棗仁湯，以養(yǎng)肝陰、生肝血，三診服藥十四劑后患者自述周身舒暢，諸癥消失，未有明顯不適。
（二）醫(yī)案二
初診：吳某，男，62歲，2020年9月24日就診。
主訴：陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，伴乏力3個月余。
現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，伴后背放射痛，夜間明顯，數(shù)秒后自行緩解，自覺乏力，精神不振，關(guān)節(jié)疼痛不適，晨起明顯。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)澀。
西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。鲎栊拿}證）。
治法：活血化瘀，理氣止痛。
方藥：四逆散合金鈴子散加減。
赤芍20克，丹參20克，紅花10克，香附12克，延胡索15克，白芍24克，麩炒枳殼12克，川楝子15克，柴胡15克，全蝎15克，蜈蚣2克，炙甘草9克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2020年10月20日）：服藥十四劑，心前區(qū)刺痛次數(shù)減少，關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀緩解，自述胸悶不暢，舌質(zhì)紅，苔略膩，脈細(xì)澀。上方加瓜蔞15克，薤白12克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2020年11月8日）：又服十四劑，諸癥悉減，自述近期大便次數(shù)增多，一日3-4次，舌淡紅，苔略膩，脈細(xì)。方藥：烏梅丸加減。烏梅30克，黃連6克，黃柏6克，當(dāng)歸6克，花椒5克，桂枝10克，細(xì)辛3克，干姜10克，黨參10克，黑順片10克，葛根30克，鹽車前子30克，澤瀉20克，麩炒白術(shù)10克。14劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
按語：疼痛之病因，不外乎兩類，一為不通則痛，此為實證；二為不榮則痛，此為虛證。本案之刺痛應(yīng)屬瘀血痹阻心脈所致的實性疼痛。人身之氣血，氣屬陽，血屬陰，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機(jī)運(yùn)行不暢則血液運(yùn)行受阻，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血又能阻礙氣機(jī)運(yùn)行，兩者互為因果，因此，治療瘀血痹阻心脈之證，除活血化瘀外，應(yīng)重視調(diào)理氣機(jī)運(yùn)行。一診中選用四逆散合金鈴子散加減，四逆散出自《傷寒論》，方中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁、透邪外出，為君藥；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。金鈴子散出自《太平圣惠方》，僅由金鈴子、延胡索二藥組成，藥方雖簡，行氣活血之力卻不可小覷。一診中又配伍赤芍、丹參以涼血活血，全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)以緩關(guān)節(jié)之痛；二診唯添胸悶一證，考慮痰濕作祟，加用瓜蔞、薤白以豁痰開胸止痛；三診諸癥悉減，大便次數(shù)增多，考慮為寒熱不調(diào)所致，選用烏梅丸加減以清上溫下、調(diào)理脾胃，烏梅酸溫中暖脾，花椒、細(xì)辛性味辛溫，與烏梅合用以增加溫中之力，黑順片、干姜、桂枝溫臟袪寒，黨參、當(dāng)歸養(yǎng)氣血，黃連、黃柏性寒，為佐制藥，防止溫藥燥烈之性，葛根升陽止瀉，車前子淡滲利濕，澤瀉利濕化濁，麩炒白術(shù)健脾止瀉，以上諸藥共奏止瀉之力。服藥之后，患者腹瀉止，諸癥皆安。
