慢性阻塞性肺疾病醫(yī)案2例
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：袁某某，女，55歲。2020年12月31日就診。
主訴：反復(fù)咳嗽、憋喘10余年，加重1個(gè)月。
現(xiàn)病史：患者10余年前開始出現(xiàn)咳嗽、憋喘，每逢冬季發(fā)作加劇，常持續(xù)2個(gè)月左右。1個(gè)月前受涼后上述癥狀加重，喘逆不能平臥，咳吐白黏痰，量少，咯吐不爽，伴咽癢、鼻塞、流涕，頭身疼痛。舌苔白而滑，脈浮緊。
既往史：慢性阻塞性肺疾病病史。
輔助檢查：血常規(guī)未見異常。胸部CT：慢性支氣管炎；肺氣腫。
西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
中醫(yī)診斷：喘?。L(fēng)寒壅肺證）。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方藥：射干麻黃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。
射干10克，厚樸15克，麻黃10克，苦杏仁10克，百部20克，紫菀10克，款冬花10克，桂枝10克，白芍30克，甘草15克，細(xì)辛5克，干姜10克，桑白皮15克，葶藶子15克，浙貝母15克，魚腥草30克，附子10克，旋復(fù)花10克，鉤藤20克，蜈蚣5克，訶子10克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2021年01月08日）：服上方7劑后，咽癢好轉(zhuǎn)，憋喘減輕，夜間可以平臥，無(wú)憋醒，仍有咳嗽，咳吐黃黏痰。舌脈同前。上方去鉤藤、蜈蚣、訶子，加石膏30克，黃芩10克，花椒5克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2021年01月15日）：服藥后咳嗽、憋喘好轉(zhuǎn)，痰少，可以平臥，舌淡紅苔薄白，脈緊。方藥：射干10克，厚樸15克，麻黃10克，百部20克，紫苑10克，款冬花10克，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，半夏10克，干姜10克，五味子10克，魚腥草30克。5劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
按語(yǔ)：患者生活起居不慎，感受風(fēng)寒之邪，邪犯于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機(jī)壅阻，上逆作喘，發(fā)為喘病，證屬風(fēng)寒壅肺，患者喘逆不能平臥，咳吐白黏痰，伴咽癢、鼻塞、流涕，頭身疼痛。舌苔白而滑，脈浮緊，均為風(fēng)寒壅肺表現(xiàn)，治宜宣肺散寒，化痰平喘。方中方中麻黃、桂枝性辛溫，二藥合用發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝又能溫陽(yáng)化氣以利痰飲之化。干姜、細(xì)辛溫肺化飲，佐以附子增強(qiáng)溫陽(yáng)化飲之功，兼助麻黃、桂枝以解表祛散表寒之邪。杏仁、厚樸降利肺氣，以止咳喘，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復(fù)肺氣之宣降，加強(qiáng)宣肺平喘之功?；颊叽∪站?，肺氣本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以紫菀、冬花、百部溫潤(rùn)降逆，溫而不燥，避免過(guò)于溫燥辛散傷肺，訶子、白芍收斂肺氣?；颊叽鏆饧?，咳吐白黏痰，量少不易咳，說(shuō)明表寒未解，里有郁熱，故加射干、魚腥草、浙貝母清泄肺熱、化痰止咳，桑白皮、葶藶子瀉肺降逆平喘，諸寒性藥與上述大量辛溫藥配伍，既可制約諸藥辛散溫燥太過(guò)，又可增強(qiáng)止咳平喘之功；患者咽癢咳嗽，故加鉤藤、地龍解痙鎮(zhèn)咳，旋復(fù)花既可降逆平喘，又可化痰鎮(zhèn)咳；甘草補(bǔ)益和中、調(diào)和諸藥。二診服藥7劑后，咽癢好轉(zhuǎn)，憋喘減輕，夜間可以平臥，無(wú)憋醒，故去鉤藤、蜈蚣、訶子，仍有咳嗽，咳吐黃黏痰，提示肺熱郁閉于里，故加石膏清解里熱，黃芩清熱燥濕，花椒溫胃散寒、防止石膏、黃芩寒涼太過(guò)傷胃。7劑后癥狀好轉(zhuǎn)，繼以射干麻黃湯合小青龍湯加味5劑，鞏固療效。
（二）醫(yī)案二
初診：盛某，女，65歲，2017年11月10日就診。
主訴：反復(fù)咳喘7年余，加重伴發(fā)熱40余天。
現(xiàn)病史：患者咳喘反復(fù)發(fā)作7年余。40余天前受涼后咳喘加重，咳吐黃色黏痰，痰少咳吐不爽，喘息氣急，夜間不能平臥，伴發(fā)熱，體溫38.0℃左右，身熱不解，口干、口苦，時(shí)有脘腹脹痛，食少難消，腰痛，倦怠乏力，舌紅，苔白，脈滑數(shù)。
輔助檢查：胸部CT：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大皰。血常規(guī)：白細(xì)胞11.73×109/L，中性粒細(xì)胞9.60×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.800%。
西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
中醫(yī)診斷：喘?。ū砗螣嶙C）
治法：解表清里，化痰平喘
方藥：麻杏石甘湯、平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。
麻黃9克，石膏30克，甘草10克，北柴胡20克，黃芩12克，姜半夏10克，麩炒蒼術(shù)15克，厚樸18克，陳皮15克，麩炒枳殼15克，黃芪30克，淫羊藿30克，地龍20克，炒紫蘇子15克，炒白芥子15克，炒萊菔子15克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2017年11月17日）：服藥7劑后復(fù)診，體溫正常，脘腹脹痛、食少難消好轉(zhuǎn)，無(wú)腰痛，仍有咳嗽，咳吐黃黏痰，喘息氣急。方藥：麻黃9克，石膏30克，甘草10克，姜半夏10克，厚樸18克，地龍20克，炒紫蘇子15克，炒白芥子15克，炒萊菔子15克，百部20克，紫苑10克，旋復(fù)花10克，細(xì)辛5克，干姜10克，桑白皮15克，浙貝母15克，魚腥草30克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2017年11月24日）：服上藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輕微憋喘、咳嗽，舌淡紅苔薄白，脈滑。上方繼用7劑，以繼續(xù)溫肺化痰平喘。
按語(yǔ)：患者年老，喘病日久，肺氣本虛，易受外邪侵襲，生活起居不慎，感受風(fēng)寒之邪，表邪日久未散，郁而化熱入里，邪熱充斥內(nèi)外，故身熱不解；熱壅于肺，肺失宣降，故咳逆氣急，咳吐黃黏痰，故治宜解表清里，化痰平喘。肺主宣發(fā)肅降以行水，邪熱郁閉于肺，則肺失宣降，故水液代謝失常，邪熱蒸液成痰，痰飲既可壅阻肺氣，使肺失宣降，發(fā)為咳逆喘息，又可壅阻中焦，則脾運(yùn)不健，且氣機(jī)受阻，故見脘腹脹痛，食少難消，故治以當(dāng)燥濕健脾、化痰降逆平喘。方中麻黃辛溫，開宣肺氣以平喘，開腠解表以散表寒之邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透里熱之邪，二藥合用，一以宣肺為主，一以清肺為主，俱能透邪于外，且石膏用量較大，配伍北柴胡解表退熱，黃芩清泄肺熱，使熱邪得去。杏仁降利肺氣而平喘咳，配伍麻黃，一宣一降，增強(qiáng)肺的宣發(fā)肅降功能，以止咳平喘。蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸長(zhǎng)于行氣除滿，且可化濕，二藥合用，既可燥濕健脾，除脘腹脹滿，又可理氣化痰，助化痰平喘之功。姜半夏、陳皮均可燥濕化痰，增強(qiáng)止咳化痰平喘之功，且半夏又有消痞散結(jié)的功效，配伍枳殼理氣寬胸、化痰消積的功效，以消胸痞。患者喘病日久，肺氣本虛，肺氣虧虛，累及腎臟，肺腎不足，配伍黃芪、淫羊藿補(bǔ)腎益肺；地龍解痙鎮(zhèn)咳；白芥子溫肺化痰、利氣散結(jié)；蘇子降氣化痰、止咳平喘；萊菔子消食導(dǎo)滯、下氣祛痰，三藥相配通利肺氣，增強(qiáng)化痰平喘之功。二診服藥7劑后，體溫正常，去北柴胡、黃芩；脘腹脹痛、食少難消好轉(zhuǎn)，去蒼術(shù)、陳皮；腰痛好轉(zhuǎn)，去淫羊藿；仍有咳嗽，咳吐黃黏痰，喘息氣急，提示仍有肺熱，加浙貝母、魚腥草清泄肺熱、化痰止咳，桑白皮瀉肺降逆平喘；紫菀、百部、款冬花溫潤(rùn)化痰、降逆平喘；干姜、細(xì)辛溫肺化痰飲，諸少量溫?zé)崴幣c大量寒性藥相配，使本方仍不失為寒涼之劑，以使邪熱得去，且配以溫?zé)崴幱挚芍萍s諸藥寒涼之性，使寒熱并調(diào)，增強(qiáng)化痰止咳、降逆平喘之功。7劑后癥狀好轉(zhuǎn)，繼用原方治療，鞏固療效。
