病毒性肝炎1例
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
初診：呂某某，男，76歲，于2021年2月28日就診。
主訴：上腹部飽脹2個(gè)月，加重3天。
現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前因進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部飽脹，噯氣，反酸，伴右脅部脹痛，聞及油膩食物后加重，偶有惡心，無(wú)嘔吐。自服奧美拉唑、多潘立酮片口服后好轉(zhuǎn)。近3天來上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見：脘腹脹滿，噯氣反酸，飲食納差，痞下發(fā)硬，兩脅脹痛。面色淡黃，上腹部壓痛。舌體淡胖，舌質(zhì)淡白，苔黃膩，脈弦。
既往史：既往慢性乙型肝炎病史10余年。
輔助檢查：2021年3月1日乙肝五項(xiàng)示，HBsAg陽(yáng)性，抗-HBe陽(yáng)性。肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶103U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶123U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶85U/L，直接膽紅素5.0μmol/L，間接膽紅素5.3μmol/L，膽堿酯酶5444U/L；血常規(guī)、腎功能、血糖及血脂大致正常，心電圖正常。
西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。
中醫(yī)診斷：脅痛（肝氣犯胃）。
治法：疏肝理氣，和胃止痛。
方藥：小柴胡湯合五味消毒飲加味。
柴胡12克，黃芩10克，姜半夏10克，白芍12克，甘草10克，金銀花30克，連翹30克，五味子15克，紫花地丁15克，丹參20克，蒲公英30克，白術(shù)20克，茯苓20克，野菊花10克，枳殼12克，黨參20克，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
二診（2021年3月8日）：服上方后，諸證明顯減輕，仍感輕微脅肋脹痛，納差，舌紅苔黃，脈弦。上方去紫花地丁，加雞內(nèi)金30克、陳皮12克。7劑，每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
三診（2021年3月16日）：患者出院，諸證消失，食欲正常。復(fù)查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38.0U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶65.0U/L，直接膽紅素5.0μmol/L，間接膽紅素5.3μmol/L，膽堿酯酶5444.0U/L。囑患者出院后清淡飲食，定期復(fù)查，并給予參苓白術(shù)丸善后半月。
按語(yǔ)：本患者以上腹部脹痛為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“脅痛”范疇。病位在肝膽，基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實(shí)而治。實(shí)證宜理氣、活血通絡(luò)、清熱祛濕；虛證宜滋陰養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機(jī)，在各證中適當(dāng)配伍疏肝利膽，理氣通絡(luò)之品。但應(yīng)注意，對(duì)于香燥理氣之晶，不宜過量服用?！毒霸廊珪?middot;脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”“脅痛有內(nèi)傷、外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感；如無(wú)表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”患者既往慢性乙肝病史，今恣食肥甘厚膩后，飲食停滯，胃失和降，肝胃不和，脾失健運(yùn)，故噯氣反酸，脘腹脹滿，惡心納差。少陽(yáng)膽經(jīng)循行于兩脅，肝與膽相表里，肝氣郁結(jié)膽經(jīng)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，故脅肋脹痛，脈弦。脾喜燥惡潤(rùn)，濕邪困脾，故舌體淡胖，舌質(zhì)淡白，夾有濕熱，故舌苔黃膩。臨床上楊際平主任醫(yī)師常以小柴胡湯合五味消毒飲加減辨證治施治肝膽系統(tǒng)疾病，療效甚佳。《傷寒論》曰：“傷寒中風(fēng)，但見一證便是，不必悉俱”。故辨證時(shí)，只抓主證，不便面面俱到。方中柴胡疏肝理氣，氣味性平，通達(dá)三焦。柴胡小量升提中氣，治療中氣下陷、內(nèi)臟下垂，中量疏肝理氣，大量解表退熱，于黃芩相須為用，清泄中焦?jié)駸幔胂?、白術(shù)、茯苓健脾利濕，生姜溫胃止嘔。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，故白芍、甘草柔肝養(yǎng)陰，黨參補(bǔ)氣健脾。合五味消毒飲，清熱解毒。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，五味子具有保肝降酶的作用，故臨床可以靈活應(yīng)用，既辨證又辨病，諸方合用，疏肝理氣，清熱解毒，和胃止痛，保肝降酶，相得益彰。
