慢性腎功能不全2例
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：胡某，女，44歲，2020年07月26日就診。
主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年，雙下肢水腫1周。
現(xiàn)病史：患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體不詳），就診我院腎內(nèi)科診斷為慢性腎功能不全，予百令、尿毒清并補(bǔ)充酮酸、控制血壓、補(bǔ)充活性維生素D等治療。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴眼瞼水腫，神疲乏力，納差，心悸，足大趾及膝蓋疼痛，手抖，睡眠可，大便稀，小便泡沫多。舌淡紅，苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。既往高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。
輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白96g/L。血生化：尿素20.1mmol/L，肌酐318μmol/L，尿酸504μmol/L。心電圖示ST-T改變。B超示雙腎體檢縮小并實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎積水可能。
西醫(yī)診斷：①慢性腎衰竭 腎性貧血；②高血壓3級（很高危）；③甲狀腺功能亢進(jìn)。
中醫(yī)診斷：腎衰病（氣陰兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)）。
方藥：六味地黃湯加減。
土茯苓30克，黃芪60克，大黃9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，澤瀉10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山藥30克，生地黃12克，熟地黃12克，六月雪30克，綿萆薢15克，玉米須30克，鹿銜草30克，穿山龍30克，石韋15克。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
二診（2020年8月2日）：患者目前月經(jīng)量多、乏力、小便可、雙下肢無腹脹、舌苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。先治其標(biāo)，補(bǔ)氣攝血與涼血收澀共用，取十灰散與補(bǔ)中益氣湯加減，改方為：黨參30克，牡蠣30克，海螵蛸30克，艾葉炭20克，地榆炭20克，茜草炭20克，黃芪30克，麩炒白術(shù)30克，茯苓30克，甘草10克，仙鶴草30克，墨旱蓮30克，龍骨30克，蒲黃炭18克，馬齒莧30克，杜仲炭18克，草果6克。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
三診（2020年8月10日）：患者服上方癥狀減輕，現(xiàn)月經(jīng)干凈，仍感小便不暢，舌苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。初診方加蒲公英20g，益母草30g。14劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
四診（2020年8月25日）：患者服上方癥狀減輕，仍感心慌，乏力，情緒低落，現(xiàn)月經(jīng)第1天，舌脈同上。處方如下：土茯苓50克，黃芪60克，大黃9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，澤瀉10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山藥30克，生地黃12克，熟地黃12克，六月雪30克，綿萆薢15克，玉米須30克，鹿銜草30克，穿山龍30克，石韋15克，蒲公英20g，益母草30g，蒲黃炭18克，艾葉炭18克，茜草炭18g。10劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
五診（2020年9月16日）：患者服上方癥狀平妥，仍感氣短，乏力，困倦，睡眠可，舌脈同上。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白103g/L，血生化：尿素19.7mmol/L，肌酐274μmol/L。上方去炭劑，加用靈芝15g、太子參15g、三七粉3克，沖服。14劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
六診（2020年10月7日）：患者近期下肢皮疹，伴瘙癢，小便正常，舌脈同上。處方如下：土茯苓50克，黃芪60克，大黃9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，澤瀉10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山藥30克，生地黃12克，熟地黃12克，六月雪30克，綿萆薢15克，玉米須30克，鹿銜草30克，穿山龍30克，石韋15克，蒲公英20g，益母草30g，靈芝15g，太子參15g，三七粉3克，炒槐米30g，徐長卿12g。14劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
七診（2020年10月21日）：患者近期后背皮疹，瘙癢，下肢輕微水腫，無乏力，小便正常，舌脈同上。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白114g/L，血生化：尿素21.9mmol/L，肌酐245μmol/L。加防風(fēng)9g加強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
按語：患者腎功能已進(jìn)展至失代償期，證屬虛實(shí)夾雜，病在脾腎，氣陰兩虛，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，脾腎即虛則代謝水液能力下降，水液代謝失常，則可見水濕停留，發(fā)為水腫。水停日久，可化為濁邪，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，久之成毒，《醫(yī)學(xué)正傳》載：“津液稠黏，為痰為飲……血為之濁”，《景岳全書》曰：“痰乃津液之變……水谷所成，濁則為痰”?？梢姖嵝翱梢钥醋魉疂裰叭站枚a(chǎn)生的一種更為黏膩重濁的邪氣，濕濁重則困厄氣機(jī)，氣機(jī)不暢則臟腑失養(yǎng)，臟腑失養(yǎng)進(jìn)一步加重臟腑虛損，形成惡性循環(huán)。而邪氣發(fā)展到一定程度后則可成為毒。治療上所謂“間者并行，甚者獨(dú)行”，該患者目前并無嚴(yán)重標(biāo)證故而應(yīng)當(dāng)標(biāo)本并行，補(bǔ)益脾腎與利濕化濁解毒同用。故六味地黃湯補(bǔ)腎陰，原方比例應(yīng)當(dāng)以地黃為大，原方用藥比例為地黃∶山藥∶山茱萸∶茯苓∶澤瀉∶丹皮為8∶4∶4∶3∶3∶3，但考慮本病尚有濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故將地黃、山茱萸劑量稍減，而將利水化瘀之茯苓、澤瀉、丹皮劑量稍加。山藥《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，長肌肉……”，其藥食同源，平補(bǔ)肺脾腎氣陰，又不宜生濕邪，故將其比例增大。重用黃芪60g補(bǔ)一身之氣。黃芪功善補(bǔ)肺脾氣，亦有學(xué)者認(rèn)為其善補(bǔ)腎氣，又能利水消腫，故能廣泛運(yùn)用于各種慢性腎臟疾病中；鹿銜草補(bǔ)腎強(qiáng)骨，并可祛風(fēng)濕，活血調(diào)經(jīng)。因其水腫，大量加用冬瓜皮、玉米須等淡滲之品利水滲濕；草果燥濕健脾，降肌酐，石韋、土茯苓、六月雪善除濕解毒，為治療慢性腎功能不全濁毒內(nèi)蘊(yùn)常用藥對，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)亦有一定解毒、降低肌酐、尿素氮的作用；患者關(guān)節(jié)疼痛，用萆薢、穿山龍補(bǔ)腎利濕。大黃通下攻逐，兼可活血，亦有大量文獻(xiàn)研究其有一定的改善腎小球纖維化，延緩腎小球?yàn)V過率下降的作用。二診時因患者月經(jīng)量大，“甚者獨(dú)行”，十灰散和補(bǔ)脾益氣之品加減先治標(biāo)，待月經(jīng)止后仍以治本為主。三診時患者血止，初診方加蒲公英20g，加強(qiáng)清利濕熱，益母草30g活血利水。四診時月經(jīng)又至，防其經(jīng)量過多，土茯苓加量至50g，并加用蒲黃炭18克、艾葉炭18克、茜草炭18g溫經(jīng)止血，又不易留瘀。五診時出血已止，上方去炭劑，加用靈芝15克、太子參15g加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功，考慮患者月經(jīng)量多，加三七粉3克，沖服活血止血。六診時患者皮膚瘙癢，考慮濕毒蘊(yùn)膚，原方加炒槐米瀉濁解毒，徐長卿祛風(fēng)止癢。七診時患者病情見好，肌酐下降，癥狀減輕，仍有瘙癢，加防風(fēng)9g加強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功。本病因病久，腎絡(luò)受邪，活血化瘀亦當(dāng)常見于方中，常用有益母草、三七、丹參等。
（二）醫(yī)案二
初診：王某，男，70歲，2020年8月18日就診。
主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性3年，血肌酐升高10個月余?；颊?年前查體發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，后復(fù)查波動在+～+++，血肌酐正常范圍，患者無特殊不適，未規(guī)律診治。2019年查尿素、血肌酐升高，就診腎內(nèi)科，予尿毒清等。現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診我處。就診時患者無明顯不適，納可寐安，二便調(diào)。下肢水腫，舌淡紅，苔黃厚膩，脈虛。
輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白++。腎功能：尿素8.7mmol/L，肌酐107μmol/L。
西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全 慢性腎小球腎炎。
中醫(yī)診斷：腎衰病（脾腎虧虛、濕熱內(nèi)擾）。
方藥：自擬慢性腎病經(jīng)驗(yàn)方加減。
土茯苓30克，黃芪60克，大黃9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，澤瀉10克，草果6克，茯苓30克，牡丹皮10克，山藥30克，熟地黃12g鹿銜草30克，穿山龍30克，石韋12克，丹參15克，茯苓皮30克，貓爪草20克，防風(fēng)10克，炒僵蠶10克，炒牛蒡子12克。28劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
二診（2020年10月20日）：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抄方至今，復(fù)查尿蛋白+，肌酐112μmol/L。水腫稍減，食欲差。舌紅，苔黃膩，脈較前稍有力。原方去茯苓皮，加益母草30g、牡蠣30g、六月雪30g、靈芝15g、炒槐米30克。28劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
三診（2020年12月1日）：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抄方至今，食欲好轉(zhuǎn)，尿頻，無尿急、尿痛，無明顯腰痛。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。復(fù)查尿蛋白+，隱血+，肌酐91.6μmol/L。處方如下：土茯苓30克，黃芪100克，大黃9克，山萸肉10克，澤瀉10克，草果6克，茯苓30克，牡丹皮10克，山藥30克，熟地黃12g鹿銜草30克，穿山龍30克，石韋12克，丹參15克，貓爪草20克，防風(fēng)10克，炒僵蠶10克，炒牛蒡子12克，益母草30g、牡蠣30g、六月雪30g、靈芝15g、炒槐米30克，炒白術(shù)30g。28劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
按語：慢性腎功能不全早期因腎臟自身功能尚可代償，部分患者常無明顯癥狀，尤其是老年人，機(jī)體感覺退化，敘述不清，僅體檢時發(fā)現(xiàn)腎功能異常，導(dǎo)致中醫(yī)治療時常出現(xiàn)“無癥可辨”。然“無癥可辨”并不等于“無證可辨”。患者即使無主觀癥狀，亦可通過望、聞、切，結(jié)合疾病本身進(jìn)行辨證?；颊吣晔乱迅撸m言納可，進(jìn)食不多，精神萎靡，脾腎脾腎之氣虛。舌苔白膩、脈弦滑，進(jìn)食雖少卻不覺饑餓，可知中焦?jié)駶醿?nèi)蘊(yùn)。異常升高的肌酐、尿素亦可看成毒邪的一種。故而治療上當(dāng)以健脾補(bǔ)腎，化濕瀉濁解毒為法組方。予六味地黃丸補(bǔ)腎泄?jié)駶?，加黃芪補(bǔ)氣，土茯苓除濕解毒；茯苓皮、冬瓜皮利水消腫；防風(fēng)、炒僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，降低尿蛋白；草果化濕，降肌酐；并予清熱利濕通絡(luò)之品。二診時患者水腫減輕，舌苔較前無厚膩之感，中焦?jié)駶嵘暂p。水腫較前減輕，故去茯苓皮；肌酐較前稍有輕度升高，仍當(dāng)加用解毒化濕之品，故加用六月雪、牡蠣、炒槐米化濕瀉濁解毒。靈芝補(bǔ)五臟，為滋補(bǔ)強(qiáng)壯之佳品。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，肌酐下降，病情好轉(zhuǎn)，訴尿頻，故去冬瓜皮，加炒白術(shù)健脾化濕，黃芪增至100g加強(qiáng)補(bǔ)氣之功。應(yīng)當(dāng)注意的是，在中老年人使用黃芪時，應(yīng)當(dāng)注意逐漸加量，避免虛不受補(bǔ)發(fā)生氣閉、化火等不良反應(yīng)。常根據(jù)患者病情從30～60g起用，逐漸加用至100g，亦無明顯不良反應(yīng)。后患者長期門診隨訪，無明顯不適，尿蛋白波動在+～2+，肌酐波動在90～115μmol/L。
本病病情遷延，應(yīng)當(dāng)注意開導(dǎo)患者情緒，讓其樹立與疾病長期斗爭的信心，定期門診隨訪。另外，中藥治療慢性腎衰竭，尤其早期慢性腎衰竭，?？梢娨虿∏楹棉D(zhuǎn)，血肌酐水平下降，部分患者因此不再復(fù)查，又恢復(fù)以往不良作息習(xí)慣，最后快速進(jìn)展至尿毒癥階段，應(yīng)囑患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，盡量避免使用腎毒性藥物，定期復(fù)查。
