(一)醫(yī)案一
初診:周某某,女,39歲,2020年7月18日就診。
主訴:右脅肋及右上肢內(nèi)側(cè)疼痛1周。
現(xiàn)病史:患者1周前感到右脅部疼痛,初以為是岔氣,貼止痛膏無(wú)效,繼之愈痛愈重,局部漸出紅疹,后迅速變?yōu)榇貭畎捳睿闊茦觿×姨弁?,痛得夜寐不安,心煩口苦。在?dāng)?shù)匦l(wèi)生所檢查診斷為“帶狀皰疹”,經(jīng)口服病毒唑含片、板藍(lán)根沖劑、克拉霉素膠囊等癥狀無(wú)改善,疼痛加重,如火灼、刀割,皰疹成簇成片,加服止痛藥多種,效果枉然??淘\:患者表情痛苦,右脅肋、右腋下及右肩胛部成簇狀皰疹,呈帶狀分布,皰疹大小不等,大如黃豆,小如米粒,邊緣有紅暈,疼痛難忍,便結(jié)溲赤。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦緊。
輔助檢查:未見(jiàn)明顯異常。
西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。
中醫(yī)診斷:蛇串瘡(肝膽濕熱)。
治療原則:清肝瀉火解毒。
方藥:龍膽瀉肝湯加減。
龍膽草12克,柴胡15克,連翹20克,生地15克,板藍(lán)根30克,大青葉30克,車(chē)前子15克,黃芩10克,梔子10克,丹皮10克,澤瀉10克,生甘草6克,全蔞30克,紅花10克,赤芍10克,延胡索15克。6劑,每日一劑,水煎兩次,早晚分服。
二診(2020年7月25日):服上藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),仍時(shí)疼痛,腋下疼痛明顯。繼上方加香附12克、羌活10克。6劑后諸癥消失。
按語(yǔ):結(jié)合患者右脅肋、右腋下及右肩胛部成簇狀皰疹,呈帶狀分布,皰疹大小不等,大如黃豆,小如米粒,邊緣有紅暈,疼痛難忍,便結(jié)溲赤。舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦緊等臨床表現(xiàn),病屬中醫(yī)“蛇串瘡”范疇。其病機(jī)多為情志內(nèi)傷或飲食不調(diào),以致脾濕健運(yùn),濕濁內(nèi)停,郁而化熱,濕熱搏結(jié),兼感毒邪而發(fā)病。肝經(jīng)氣郁生火以致肝膽濕熱,濕熱蒸于皮膚故見(jiàn)皮膚大小不等皰疹;肝火毒邪燒灼皮膚,局部灼熱刺痛,夜難成寐,伴口干口苦,溲赤便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。方用龍膽草、黃芩瀉肝膽火;連翹,梔子、板藍(lán)根、大青葉清熱解毒;生地黃、牡丹皮涼血解毒;澤瀉、車(chē)前子、生甘草清熱通利濕熱;柴胡疏肝行氣,引藥入經(jīng);全蔞疏肝郁,潤(rùn)肝燥,平肝逆,緩肝急之功有獨(dú)擅也;赤芍既能散瘀止痛,又清泄肝火;紅花活血化瘀;延胡索活血、行氣、止痛。6劑藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),仍時(shí)疼痛,腋下疼痛明顯。繼上方加香附12克、羌活10克,增強(qiáng)疏肝行氣止痛作用,且羌活善治上肢疼痛。6劑后諸癥消失。
(二)醫(yī)案二
初診:胡某某,男,84歲。2020年8月5日就診。
主訴:右脅肋部疼痛1年余。
現(xiàn)病史:患者于1年前右脅肋部出現(xiàn)水皰,診斷為帶狀皰疹,經(jīng)中西醫(yī)治療后皮損消失,但疼痛不止,以灼痛為主,偶有刺痛,日輕夜重,煩躁易怒,納食尚可,夜寐欠安,檢查:右脅肋連及腹部有大片條狀疤痕及色素沉著,前后均未超過(guò)正中線(xiàn),苔薄白膩,舌質(zhì)暗紅,脈弦細(xì)。既往有糖尿病20余年。
輔助檢查:空腹血糖7.8mmol/L。
西醫(yī)診斷:帶狀皰疹神經(jīng)痛。
中醫(yī)診斷:蛇串瘡(氣滯血瘀)。
治療原則:益氣活血,通絡(luò)止痛。
方藥:活絡(luò)效靈湯加味。
黃芪30克,當(dāng)歸10克,赤芍30克,丹參15克,香附9克,郁金12克,延胡索15克,乳香6克,沒(méi)藥9克,全蝎10克,蜈蚣2條,板藍(lán)根30克,大青葉30克,全蔞15克,紅花6克,甘草5克。6劑,每日一劑,水煎兩次,早晚分服。
二診(2020年8月12日):服上藥后疼痛較前減輕,但夜間仍疼痛明顯,藥后胃脘不適,惡心,上方去乳香、沒(méi)藥,加入五靈脂12克(包煎),續(xù)服10劑,水煎服,日一劑。
按語(yǔ):結(jié)合患者糖尿病病史,又患帶狀皰疹1年余,皮疹消退后局部仍疼痛不止,舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細(xì)等臨床表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)“腰纏火丹”“蛇串瘡”范疇。其病機(jī)為久病傷氣,瘀血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞,不通則痛,故出現(xiàn)皮損消退后仍疼痛不止;年老體衰,正氣不足,無(wú)力鼓邪外出,導(dǎo)致余毒未清,肝火上炎,故煩躁易怒,夜寐不安。舌質(zhì)暗、苔白膩,脈弦細(xì)均為氣滯血瘀之象。治療應(yīng)該采用清解余毒、行氣止痛、活血化瘀的藥物。方藥:黃芪益氣補(bǔ)中,鼓邪外出;當(dāng)歸養(yǎng)血行瘀;赤芍既能散瘀止痛,又清泄肝火;紅花活血化瘀;丹參為活血化瘀之要藥,既活血化瘀又涼血,能清泄瘀熱而消癰腫;乳香、沒(méi)藥活血行氣化瘀止痛;郁金有活血行氣,開(kāi)郁止痛之功;延胡索活血、行氣、止痛;香附為疏肝解郁,行氣止痛之要藥;全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙,攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛,對(duì)于頑固性疼痛效果明顯。板藍(lán)根、大青葉清熱解毒;全栝蔞疏肝郁,潤(rùn)肝燥,平肝逆,緩肝急之功有獨(dú)擅也,甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。整方共奏益氣活血化瘀,行氣通絡(luò)止痛、平肝清熱解毒之功。口服6劑中藥二診時(shí),疼痛較前減輕,但仍夜間疼痛明顯,又因藥后胃脘不適,惡心,故上方去乳香、沒(méi)藥,加入五靈脂(包煎)12克,續(xù)服10劑后疼痛消失。跟蹤隨訪(fǎng)1個(gè)月,未再疼痛。