類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎醫(yī)案2例
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：潘某，女，53歲。2019年1月16日就診。
主訴：全身疼痛伴午后低熱3天。
現(xiàn)病史：患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余年，雙手呈尺偏畸形，肘屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)腫大畸形，足呈跖趾關(guān)節(jié)半脫位，足外翻。3天前，因感受風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)疼痛加重，屈伸不利，雙膝關(guān)節(jié)畸形，觸之發(fā)熱，但自覺畏寒，雙腳麻木痿軟疼痛明顯，伴腫脹。昨日午后低熱，飲食無味，口渴，偶有惡心，小便黃，舌苔黃白相間，脈滑數(shù)。
既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余年。
輔助檢查：血常規(guī)未見異常。血沉120mm/h。
西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
中醫(yī)診斷：尪痹（寒熱錯雜）。
治則：溫經(jīng)散寒，清熱除濕通絡(luò)。
方藥：四妙丸、四妙勇安湯合四神煎加減。
蒼術(shù)15克，黃柏10克，薏苡仁30克，牛膝20克，金銀花20克，玄參10克，當(dāng)歸10克，甘草15克，黃芪30克，石斛15克，遠(yuǎn)志15克，忍冬藤30克，海風(fēng)藤30克，附子9克，細(xì)辛5克，蜈蚣2條，川烏（先煎）10克，桑枝20克。6劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
二診（2019年1月23日）：服上藥后，全身疼痛癥狀較前減輕，但仍感關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利。食欲較前好轉(zhuǎn)，大便正常，小便黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。上方加威靈仙30克、僵蠶10克。6劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
按語：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及既往史，證屬中醫(yī)風(fēng)濕病“痹證”之尪痹，病機(jī)為正氣不足，感受風(fēng)寒濕邪而反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。素體陽盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，感受風(fēng)寒濕邪易從熱化，熱為陽邪，熱盛則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、便黃之象；濕為陰邪，重濁黏膩，濕盛則見關(guān)節(jié)腫脹，濕邪留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則感重著，又因濕邪重著向下，故下肢關(guān)節(jié)尤甚；氣血阻滯不通，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利；熱邪傷陰，陰津耗損過度，陰不制陽，陽氣相對偏盛，故低熱、口渴，濕熱中阻，故飲食無味伴惡心、嘔吐；而熱又未盡化熱之時，則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)觸之發(fā)熱，但自覺畏寒，舌苔黃白相間，所以會出現(xiàn)寒熱錯雜之證；治以散寒止痛、清熱除濕通絡(luò)。藥用黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝清熱除濕，舒筋通絡(luò)；金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草清熱解毒，活血止痛；黃芪、遠(yuǎn)志、牛膝、石斛扶正養(yǎng)陰祛邪，活血通利關(guān)節(jié)；患者病程較長，且關(guān)節(jié)畸形較嚴(yán)重，配合忍冬藤、海風(fēng)藤、附子、細(xì)辛、蜈蚣、川烏、桑枝溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。整方由四妙丸、四妙勇安湯、四神煎配合大量活血通絡(luò)止痛藥，寒熱濕并調(diào)，共奏溫經(jīng)散寒、清熱除濕通絡(luò)止痛之效。6劑中藥后關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，食欲較前改善，但仍感關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利。二診在上方基礎(chǔ)上加威靈仙、羌活加強(qiáng)祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛效果。一周后電話隨訪，癥狀緩解。
（二）醫(yī)案二
初診：馬某，女，47歲。2020年12月2日就診。
主訴：雙手麻木5天。
現(xiàn)病史：患者消瘦且長期體力勞動，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7年，雙手十指呈紡錘狀畸形，全身多關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)屈伸不利，勞累后疼痛加重。每逢陰雨天前關(guān)節(jié)就開始出現(xiàn)酸麻沉重疼痛。5天前出現(xiàn)雙手十指麻木，晨僵，勞累或受涼后加重，食少納差，乏力，舌淡紅，苔白膩，脈弦緊。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反流性食管炎病史。
輔助檢查：血常規(guī)未見異常。血沉22mm/h。
西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反流性食管炎。
中醫(yī)診斷：尪痹（寒濕痹阻）。
治則：散寒除濕，舒筋通絡(luò)。
方藥：蠲痹湯合黃芪桂枝五物湯加減。
羌活12克，桑枝30克，秦艽10克，當(dāng)歸10克，川芎10克，桂枝10克，白芍30克，附子10克，干姜10克，細(xì)辛3克，海風(fēng)藤30克，黃芪30克，蒼術(shù)10克。6劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
二診（2020年12月9日）：服上藥后，關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，雙手麻木好轉(zhuǎn)，晨僵癥狀稍好轉(zhuǎn)。食欲較前改善，但仍不能勞累受涼，偶有胃熱、反酸，舌紅，苔白膩。上方基礎(chǔ)上去干姜、細(xì)辛、海風(fēng)藤，加忍冬藤30克、葛根30克、黃連12克、吳茱萸2克、石膏20克。6劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
按語：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及既往史，證屬中醫(yī)風(fēng)濕病“痹證”之尪痹。其病機(jī)為稟賦素虧且長期從事體力勞動，痹病日劇不愈，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，氣血不行，痹阻經(jīng)絡(luò)，故骨節(jié)疼痛、晨僵、筋脈拘急，關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，且勞累后加重；機(jī)體營衛(wèi)氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，故關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利；濕為陰邪，重著黏滯，故每逢陰雨天關(guān)節(jié)出現(xiàn)沉重麻木疼痛；濕阻中焦，導(dǎo)致食少納差；風(fēng)濕相搏，痹阻氣血，經(jīng)絡(luò)失和，故肌膚麻木不仁；舌淡紅，苔白膩，脈弦緊為寒濕之象。方中用羌活、桑枝、秦艽、川芎、海風(fēng)藤祛風(fēng)散寒，除濕止痛；當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、附子、干姜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈止痛；黃芪補(bǔ)氣，配合桂枝、白芍補(bǔ)氣溫陽，和血通痹，此有氣行則血行之意。蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，祛風(fēng)除濕。整方由蠲痹湯＋當(dāng)歸四逆湯＋黃芪桂枝五物湯加減整合而來，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效。因患者病程較長且伴反流性食管炎，二診時雖關(guān)節(jié)疼痛、雙手麻木較前減輕，但出現(xiàn)中焦?jié)駸岚Y狀，在上方基礎(chǔ)上去干姜、細(xì)辛、海風(fēng)藤，加忍冬藤30克、葛根30克、黃連12克、吳茱萸2克、石膏20克。減少辛熱藥物藥量，加黃連、吳茱萸、石膏清熱瀉火，降逆止嘔。加忍冬藤、葛根既能助上藥疏風(fēng)通絡(luò)，又能清熱生津養(yǎng)胃、降胃火，防止脾胃受損，保護(hù)好脾胃功能，可進(jìn)一步服藥治療。
