腎病綜合征醫(yī)案2例
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
（一）病案一
初診：荀某，女，61歲，于2019年1月29日就診。
主訴：間斷性雙下肢水腫10年余，發(fā)熱、咳嗽4天。
現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)水腫，蛋白尿，就診濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，予激素等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，就診時(shí)已無(wú)發(fā)熱，時(shí)有咳嗽、胸悶，無(wú)汗，頭暈疼痛，無(wú)惡心嘔吐，納眠可，大小便規(guī)律，雙下肢水腫，舌紅，苔薄白，脈弦。
輔助檢查：血生化：白蛋白28.4g/L，膽固醇11.49mmol/L，三酰甘油2.57mmol/L，高密度脂蛋白2.24mmol/L，低密度脂蛋白6.64mmol/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)62.7/μl，隱血（-），蛋白（+++）。24小時(shí)尿蛋白定量4.23g/d。
西醫(yī)診斷：①腎病綜合征；②上呼吸道感染；③高血壓病。
中醫(yī)診斷：水腫病（脾腎虧虛，水濕泛濫）。
方藥：參芪地黃湯合四苓散加減。
土茯苓30克，太子參18克，黃芪50克，丹參15克，茯苓皮30克，冬瓜皮30克，山茱萸15克，澤瀉20克，茯苓30克，山藥30克，熟地黃12克，醋鱉甲15克，麩炒白術(shù)30克，鹿銜草30克，穿山龍30克，貓爪草20克，石韋20克，防風(fēng)10克。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。并雷公藤多甙口服。
二診（2019年2月6日）：患者服上方后水腫大減，未再畏寒發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，胸悶不顯，大小便可，舌偏紅，苔薄黃膩，脈弦。原方加金銀花20g，炒僵蠶10g。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
三診（2019年5月10日）：患者3個(gè)月來(lái)一直堅(jiān)持服用本方治療，昨日復(fù)查24小時(shí)尿蛋白降至0.5g以下，中藥繼服。
按語(yǔ)：患者曾發(fā)作腎病綜合征，脾腎之氣虛，濕熱之邪內(nèi)伏，此次驟然感受外邪，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，發(fā)為本病。此為表里同病，按《傷寒論》中之治法，表里證同在時(shí)應(yīng)當(dāng)先解表而后治里。然患者就診時(shí)寒熱已解，僅留咳嗽咳痰，故此處認(rèn)為應(yīng)當(dāng)表里同治。在補(bǔ)脾益腎，清利濕熱基礎(chǔ)上應(yīng)注意祛風(fēng)和絡(luò)。故以六味地黃湯補(bǔ)益肝腎，因水濕泛濫，熟地僅用12g。黃芪補(bǔ)一身之氣，并可利水消腫，方中取其補(bǔ)氣利水之功效，此時(shí)宜大量生用。太子參味甘微苦，性平，善平補(bǔ)肺脾之氣，助外邪之弊端小于人參、黨參。四苓散即五苓散去桂枝，利水之力更專，其中白術(shù)苦溫，可補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利濕。冬瓜皮亦甘淡滲利，專擅利水滲濕以治水腫之標(biāo)。鹿銜草補(bǔ)腎兼祛風(fēng)除濕，可改善腎臟血流，且有一定抗感染作用。鱉甲咸寒，入肝經(jīng)，可軟堅(jiān)散結(jié)，滋陰潛陽(yáng)，而不過(guò)于滋膩。穿山龍常用于治療風(fēng)濕病，其治療腎臟病的作用是由朱良春先生發(fā)現(xiàn)，其苦而微寒，歸肝、肺經(jīng)，功善祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、清肺化痰，原并未記載治療腎炎水腫之效果，朱良春先生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其配伍治療慢性腎炎和腎功能不全有較好的療效，但用量需要大，臨床上30～60g的劑量方能收到良效。防風(fēng)祛風(fēng)解表，亦有一定降低蛋白尿的作用。二診時(shí)患者病機(jī)未變，加用金銀花增強(qiáng)清熱解表之功，并入白僵蠶化痰散結(jié)通絡(luò)，兼可減少尿蛋白。
（二）醫(yī)案二
初診：楊某，女，29歲，2017年2月7日就診。
主訴：眼瞼、雙下肢水腫14天。
現(xiàn)病史：患者14天前勞累后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征，未行穿刺。予糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥支持等治療，現(xiàn)口服甲潑尼龍40mg/d。患者水腫仍作，伴乏力、口干、胸悶、活動(dòng)后心慌，夜間可平臥，飲食可，睡眠差，偶有手足心熱，泡沫尿，大便調(diào)，雙下肢明顯水腫。舌胖質(zhì)紅，苔黃薄潤(rùn)，脈弦滑。
輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（++），隱血（+-）。血生化：白蛋白21.3g/L，低密度脂蛋白膽固醇6.3mmol/L，三酰甘油2.36mmol/L，UTP 4110mg/d。心電圖及全腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。
西醫(yī)診斷：腎病綜合征。
中醫(yī)診斷：水腫?。怅巸商摚疂穹簽E）。
方藥：生脈散合六味地黃湯加減。
黃芪30克，土茯苓30克，麥冬15克，五味子12克，熟地黃12克，生地黃12克，山茱萸10克，山藥30克，澤瀉10克，丹皮10克，茯苓15克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，大黃6克，丹參15克，太子參15克。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
二診（2017年2月14日）：患者顏面水腫消退，雙下肢無(wú)明顯水腫，偶有盜汗，舌淡紅，偏胖，苔薄潤(rùn)，脈弦。原方加制烏梅10克，芡實(shí)30克，金櫻子30克，穿山龍30克，青風(fēng)藤20克。7劑，水煎兩次，早晚分服，每日一劑。
三診（2017年3月20日）：患者堅(jiān)持服用上方，雙下肢時(shí)有水腫，近期復(fù)查血漿蛋白，提示白蛋白32.6g/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.8g/d，繼用二診方，黃芪加至100克以加強(qiáng)益氣利水之力。
按語(yǔ)：患者在我院就診前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎內(nèi)科開(kāi)始激素治療。糖皮質(zhì)激素雖然為西藥，但從使用糖皮質(zhì)激素治療的患者臨床表現(xiàn)來(lái)看，此物常會(huì)讓患者表現(xiàn)出口干舌燥、手足心熱，食欲大增，盜汗等陰虛陽(yáng)亢之表現(xiàn)，而在激素撤減過(guò)程中又會(huì)有部分病人出現(xiàn)乏力、畏寒怕冷、困倦等類似陽(yáng)虛之證，故而有學(xué)者認(rèn)為其能激發(fā)腎陽(yáng)，此言較為貼切。中醫(yī)辨證論治在減少尿蛋白的同時(shí)，也可減輕病人使用激素時(shí)的不適。該患者在使用激素治療時(shí)出現(xiàn)乏力、口干、手足心熱、舌紅、苔黃等氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱之象，故而本方仍以六味地黃丸為底方，其地黃為一半生地黃，一半熟地黃。因生地黃滋陰清退虛熱之力更強(qiáng)，熟地補(bǔ)益肝腎陰精之力更勝。冬瓜皮、茯苓皮淡滲利濕，治水腫之標(biāo)。黃芪、太子參補(bǔ)氣，推動(dòng)水液運(yùn)行，取氣行則水行之意。大黃被譽(yù)為“中藥四維”之一，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”。此處并非后下，取其推陳致新，活血化瘀之功。土茯苓解毒除濕。腎病綜合征患者常伴有高凝狀態(tài)，予丹皮、丹參活血化瘀，取“血水同源”之意。麥冬、五味子、太子參有生脈散之意，取其益氣生津，斂陰止汗之功，防止過(guò)度利水滲濕傷陰之弊，改方不但保護(hù)心陰，亦可助腎陰。二診患者病機(jī)未變，仍有盜汗，加用烏梅斂陰止汗，金櫻子、芡實(shí)是水陸二仙丹之意，以收澀固精。穿山龍活血清利濕熱、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕利水，且兩者均有減輕尿蛋白的作用。
腎病綜合征患者即使在緩解期也常因感冒、腹瀉、尿路感染等誘發(fā)，西醫(yī)治療時(shí)常用激素和/或免疫抑制劑治療，患者免疫力多較低下，平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，并注意防寒保暖，避免感冒。可以適當(dāng)練習(xí)太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，增強(qiáng)抵抗力。
