對惡性腫瘤臨床治療的認識
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
1．辨病辨證相結(jié)合，在辨病的基礎(chǔ)上辨證 楊際平主任醫(yī)師指出，惡性腫瘤不同于普通疾病，是一種常累及全身的難治性疾病，臨床治療時要注意辨病辨證相結(jié)合。既要認識到某種腫瘤特性，也要重視患者本身的證候，做到病癥并重。根據(jù)患者具體情況，辨別腫瘤的病位、病性、病機、病理、病癥和機體內(nèi)環(huán)境、正邪關(guān)系，因人而異，制定精準化、個體化方案，在腫瘤患者的全程治療中，能大幅降低病人因手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療的不良反應，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。
辨證論治是中醫(yī)治療疾病的重要原則和方法，基本特點在于因人因時因地制宜，針對具體的患者及其病情，仔細斟酌，做出具體處理。正如徐靈胎所言：“細審其人之種種不同，而后輕重緩急、大小先后治法，因之而定”。楊際平主任醫(yī)師強調(diào)中醫(yī)治療的過程中，應在辨證論治個體化治療的同時，注意辨病與辨證相結(jié)合，在辨病的基礎(chǔ)上辨證。立足于某種腫瘤的特性，選用針對該腫瘤療效較好的方劑作為基礎(chǔ)方，再根據(jù)患者的身體狀況進行辨證加減。如肺癌基本病機為氣陰兩虛，毒瘀血互結(jié)，實證多聚而化熱，基礎(chǔ)方劑為麻杏石甘湯，虛證多以陰虛為主，基礎(chǔ)方劑為沙參麥冬湯。乳腺癌基本病機為肝郁氣滯，毒瘀互結(jié)，基礎(chǔ)方劑為逍遙散、丹梔逍遙散。結(jié)腸癌為濕熱寒凝蘊結(jié)腸道，基礎(chǔ)方劑為烏梅丸、葛根芩連湯。卵巢癌多為痰濕瘀結(jié)基本方劑為桂枝茯苓丸等。
2．扶正祛邪結(jié)合，扶正為主，祛邪為輔 惡性腫瘤的形成與正氣虧虛關(guān)系密切，正如《外證醫(yī)案匯編》中提到“正氣虛則成巖”，正氣虛是形成癥瘕積聚的內(nèi)在基礎(chǔ)。腫瘤正虛邪實貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，腫瘤患者經(jīng)過西醫(yī)手術(shù)放療化療等治療后，正氣也往往會受到不同程度的損傷，仍屬于正氣虧虛，毒邪未盡。因此，楊際平主任醫(yī)師認為，在腫瘤治療過程中，扶正祛邪應貫穿疾病的始終。無論是帶瘤患者還是腫瘤術(shù)后，正氣是抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。扶助正氣的目的不僅是提高機體的免疫功能，更重要的是改善機體內(nèi)環(huán)境，去除腫瘤發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。如胃癌患者楊際平主任醫(yī)師常用健脾益氣，肺癌患者多采用益氣養(yǎng)陰，乳腺癌患者多以健脾補腎為法。常用藥物有人參、黃芪、茯苓、女貞子、補骨脂、冬蟲夏草、靈芝、枸杞子、菟絲子等。在扶正的同時，根據(jù)患者疾病的不同階段，可采用不同的辨證用藥，加以祛邪之品，如清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀等藥物。楊際平主任醫(yī)師在選取祛邪藥物的時候多結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學研究，根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理、藥效、作用機制的研究結(jié)果，采用抑制癌細胞的藥物，如石榴皮、豬苓可抑制細胞增殖，誘導細胞凋亡，仙鶴草、苦參可直接抑制癌細胞生長分裂，山慈菇的提取物能抑制腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，誘導腫瘤細胞的凋亡，另外常用抗腫瘤藥物還有如白花蛇舌草、土茯苓、半枝蓮、藤梨根、龍葵、蒲公英、連翹、金銀花等。
3．中西醫(yī)相結(jié)合，注重發(fā)展中醫(yī)特色療法 中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)學向現(xiàn)代化發(fā)展的必然趨勢，也是惡性腫瘤治療的最優(yōu)選擇。楊際平主任醫(yī)師早就意識到這一點，在臨床診療時充分運用了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。他認為西醫(yī)在診斷上優(yōu)于中醫(yī)，尤其是隨著病理學診斷的發(fā)展，西醫(yī)腫瘤診斷更為精細。而中醫(yī)陰陽五行、經(jīng)絡氣血辨證論治等精髓至今仍為西醫(yī)學所不能及。因此楊際平主任醫(yī)師在診療時注重參照西醫(yī)診斷，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，隨證施治以達到提高療效的目的，尤其是重視發(fā)揮中醫(yī)四診八綱的長處，同時參考西醫(yī)檢測結(jié)果，為病人提供更為精準的治療方法。
楊際平主任醫(yī)師認為，惡性腫瘤患者手術(shù)前后服用中藥，能夠有助于調(diào)整患者臟腑功能，增強免疫力，明顯提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥，提高遠期生存率。常用藥物為黃芪、當歸、女貞子、白花蛇舌草等。腫瘤患者放化療時毒副反應較大，對于消化功能、骨髓造血功能及機體免疫功能都有很大損傷，很多患者因此不能耐受，從而終止治療，嚴重影響療效。楊際平主任醫(yī)師認為，此時中醫(yī)的介入非常有必要，腫瘤患者放化療后，可造成機體熱毒熾盛、津液虧損、氣血兩虛、脾胃失和、肝腎虧虛等，治療時應注意益氣養(yǎng)血、調(diào)補脾胃、滋補肝腎，既能增加放化療療效，又能減輕化療毒性反應，使患者順利完成化療全過程，促使病情穩(wěn)定或趨向好轉(zhuǎn)。常用藥物包括黃芪、黨參、女貞子、沙參、麥冬、五味子、山萸肉、仙靈脾、枸杞子、陽春砂、雞內(nèi)金，焦三仙等。另外，惡性腫瘤長期而復雜的治療過程也會加重患者臟腑損傷、造成患者心理負擔，出現(xiàn)焦慮、抑郁，導致睡眠障礙成為常見問題。楊際平主任醫(yī)師以和解少陽為法，常選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減改善惡性腫瘤患者睡眠，尤其對于改善睡眠質(zhì)量、縮短入睡時間、延長睡眠時間、提高睡眠效率、改善日間功能障礙等方面，取得了很好的療效。
此外，楊際平主任醫(yī)師也注重發(fā)揮中醫(yī)特色療法，如蜈蚣、全蝎等中藥外敷治療緩解肝癌、胃癌等實體腫瘤性所致疼痛、腹脹；甘遂醋調(diào)外敷肚臍治療肝癌并發(fā)腹水；中藥顆粒川烏、草烏、乳香、沒藥等調(diào)膏外敷治療疼痛等。艾灸療法用于惡性腫瘤患者的養(yǎng)生調(diào)攝，鯉魚小豆湯食療法治療腹水，中藥益氣活血湯內(nèi)服外洗相結(jié)合治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫等。
4．重視引經(jīng)藥與蟲類藥的應用 楊際平主任醫(yī)師認為，臨床診療疾病不僅要辨臟腑，也要分經(jīng)絡，因此在治療腫瘤時常根據(jù)不同的受病臟腑經(jīng)絡，選取相應的引經(jīng)藥。中藥引經(jīng)理論是中藥歸經(jīng)理論的延伸，中藥歸經(jīng)理論是以臟腑經(jīng)絡學說為基礎(chǔ)，以所治的具體病癥為依據(jù)，通過臟腑辨證用藥，從臨床療效中總結(jié)出來的，來源于臨床，又能有效地指導臨床，并能不斷地得到補充和完善。引經(jīng)藥可以引領(lǐng)藥物歸入經(jīng)脈，引藥至病所，利用引經(jīng)藥，可以有效地提高用藥的準確性，增加病所的有效藥量，從而提高療效。如腦腫瘤患者，可選用藁本、川芎、羌活、全蝎、僵蠶等藥物，引藥上行，直達病所；再如桔梗用于肺癌治療等。引經(jīng)藥具有選擇性、趨向性的特殊性質(zhì)，與西醫(yī)靶向藥作用相似，在治療腫瘤時，可以將引經(jīng)藥與靶向治療相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合治療，在不傷害周圍正常組織細胞的前提下，準確找到作用靶點進行治療。臨床化療時，也可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腫瘤部位，服用相應的引經(jīng)藥進行配合治療，把引經(jīng)藥看做特異性的載體，選擇性地把化療藥運送到腫瘤部位，以提高靶器官的藥物濃度，增強治療效果。
蟲類藥是一種具有獨特功效的中藥，善用蟲類藥治療腫瘤是楊際平主任醫(yī)師用藥特色之一。楊際平主任醫(yī)師認為蟲類藥為血肉走竄之品，正如吳鞠通所言：“食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破……久病堅結(jié)不散者，非此不可”。蟲類藥多為辛咸性溫之品，善行走攻竄，剔邪搜絡，既能攻堅破積，又能解毒化瘀，在攻伐的同時又可提高機體免疫力，強壯身體，并且能治草木之藥難以治療的頑固性疼痛，尤其是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛。楊際平主任醫(yī)師常用的蟲類藥包括蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、守宮、地龍、蜂房等?，F(xiàn)代臨床研究證明，多種蟲類藥也具有抗腫瘤的作用，如地龍?zhí)崛∫簩π∈蠼Y(jié)腸癌移植瘤的生長及血管新生有顯著的抑制作用；全蝎抗腫瘤作用機制與阻滯細胞周期、誘導細胞凋亡、抑制血管新生、調(diào)節(jié)免疫等多個方面相關(guān)，對肝癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌等多種癌癥均有療效。
5．基于三階梯原則治療癌痛 西醫(yī)認為癌痛的發(fā)生機制有以下幾個方面的原因：腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤的骨骼轉(zhuǎn)移、腫瘤分泌因子致痛、腫瘤對痛覺敏感組織的刺激、伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導的外周神經(jīng)病變疼痛、心理因素致痛等。治療以“三階梯止痛”為治療原則，根據(jù)疼痛分級選擇不同治療藥物，輕度疼痛選用非阿片類藥物治療，屬第一階梯，隨著疼痛的加重則應升高到第二階梯，應選擇弱阿片類藥物，若疼痛仍不能控制或繼續(xù)加劇，則應進入第三階梯，以用于中度到重度疼痛的強阿片類藥物。
楊際平主任醫(yī)師認為癌痛的主要病機為癌毒內(nèi)蘊、經(jīng)絡阻塞。參照西醫(yī)三階梯止痛原則，創(chuàng)造性地提出了中醫(yī)中藥分級止痛原則。他指出輕度疼痛病在氣分，選用延胡索、白芍、川芎等理氣止痛藥物為主；中度癌痛病在營分，以乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等逐瘀止痛藥物為主；重度癌痛病在血絡，以蟲類藥、川烏、草烏等藥物破血剔骨通絡止痛為法。強調(diào)臨床治療時應注意根據(jù)患者臨床癥狀、疼痛分級、病變部位。綜合分析，采用不同的藥物分級別緩解癌痛，為臨床治療癌痛提供了新的思路。另外，楊際平主任醫(yī)師也注重中醫(yī)外治法在癌性疼痛中的應用，強調(diào)“外治之理即內(nèi)治之理”，臨床常選用中藥外敷，以阿是點及病變周圍腧穴為主，使藥物由外入里起到治療作用。
6．調(diào)補脾胃治療癌性厭食 厭食是癌癥患者的死亡的主要原因，它是代謝異常，宿主免疫系統(tǒng)產(chǎn)生致炎細胞因子，體循環(huán)中腫瘤產(chǎn)生的代謝因子，攝取減少等因素引起?；颊咭蚴秤睢⑦M食量少而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，組織消耗，體重減輕，功能狀態(tài)差，嚴重影響了病人的康復及治療。楊際平主任醫(yī)師認為，癌癥厭食隸屬于中醫(yī)“納呆”“厭食”范疇，其病變雖在某一個臟器，但多表現(xiàn)為不欲飲食，脾胃功能低下之癥。臨床表現(xiàn)主要有兩種：一是患者得知患癌癥之后，心情緊張，肝失疏泄，脾胃運化失常。二是邪毒留滯臟腑經(jīng)絡，氣血運行不暢，影響脾胃功能。辨證分型多包括脾胃虛弱、脾胃陰虛、肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾胃陽虛等證型，治療應以調(diào)補脾胃為總則，分別給予健脾益氣（參苓白術(shù)散加減）；健脾益胃養(yǎng)陰（益胃湯或沙參麥冬湯加減）；疏肝理氣（柴芍六君子湯加味），健脾益胃（黃芪建中湯或香砂六君子湯加減）；健脾滲濕，和胃化濁（四君子湯和藿香正氣散加減）等藥物，以促進脾胃功能的恢復，改善飲食，達到抗癌、治癌的目標，提高患者的生存質(zhì)量。
7．善用藥對，隨證加味 藥對，是一種特殊的中藥配伍方法與用藥形式，基于中藥“七情和合”配伍理論，藥對的使用可有效增加藥物的臨床療效，減輕毒副反應。楊際平主任醫(yī)師臨床治療腫瘤善用藥對，常用藥對如下：
白花蛇舌草、半枝蓮：兩者皆為苦寒之性，清熱解毒。現(xiàn)代藥理也證明白花蛇舌草、半枝蓮均有抗腫瘤功效。二藥同用有解毒抗癌、消腫化瘀之效，也常用于惡性腫瘤的治療。
夏枯草、半枝蓮：夏枯草性寒，味辛、苦，歸肝、膽經(jīng)，具有清肝火、散郁結(jié)之力?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥，散癭結(jié)氣，腳腫濕痹。”半枝蓮性寒，味辛、苦，歸肝、腎經(jīng)，具有清熱解毒、散瘀止血之功。二藥相伍，相須為用，清肝瀉火、化痰散結(jié)解毒。楊際平主任醫(yī)師常用于治療肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤等伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫大者。
白花蛇舌草、土茯苓：白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒及消癰活血作用。土茯苓味甘淡而性平，為利濕解毒之佳品，常用于濕熱毒盛的各種腫瘤。兩者聯(lián)用既能直接抑制癌細胞生長，又能增強機體的免疫功能，可用于治療熱毒壅盛、痰濕郁滯為主的肺癌及肺癌骨轉(zhuǎn)移所引起的骨痛。
山慈菇、浙貝母：山慈菇性寒，味甘辛，歸肝、胃經(jīng)，功用清熱解毒、消癰散結(jié)?！侗静菥V目》記載其“主疔腫，攻毒破皮，解諸毒”。浙貝母性味苦寒，功用清熱化痰、軟堅散結(jié)?！侗静菡费裕?ldquo;浙貝母，大治肺癰、肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰氣，善開郁結(jié)，解熱毒及療喉痹，瘰疬，乳癰發(fā)背，一切癰瘍腫毒。”兩藥相合，化痰散結(jié)功效顯著，對癌癥控制和消除腫瘤均可適用。楊際平主任醫(yī)師常用于治療肺癌、乳腺癌、胃癌。
蜈蚣、全蝎：蜈蚣性溫味辛，有毒，具有息風止痙、通絡止痛、攻毒散結(jié)之功。據(jù)《醫(yī)學衷中參西錄》記載“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之，其性尤善搜風”。全蝎性平味辛，功同全蝎，兩者皆善走竄搜剔，能入絡搜除腫瘤深處之熱毒，以加強攻毒散結(jié)，通絡止痛之力，常用于治療惡性腫瘤晚期及有轉(zhuǎn)移者。楊際平主任醫(yī)師從“久病入絡”理論出發(fā)，運用全蝎、蜈蚣化瘀解毒通絡，常用劑量全蝎6g、蜈蚣6g，取其峻藥緩用之意。
枸杞子、女貞子：枸杞子味甘性平，歸肝、腎經(jīng)，滋補肝腎，兼能益腎中之陽。女貞子味苦甘，性涼，歸肝、腎經(jīng)，養(yǎng)陰益精、平補肝腎，補陰而不膩滯，宜久服。
黨參、白術(shù)、茯苓：黨參，味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補中、益氣、生津的功效；白術(shù)，味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎的功效；茯苓，味甘、淡，性平；歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水消腫、滲濕、健脾、寧心的功效：三藥合用，即四君子湯去甘草，四君子湯是益氣健脾基礎(chǔ)方，黨參益氣，健脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾燥濕，加強益氣助運之力，佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著，脾胃為后天之本，氣血生化之源，三藥合用能夠固護脾胃，正氣充足，病邪方能去除。
惡性腫瘤的治療已經(jīng)從過去的單一治療轉(zhuǎn)變?yōu)閭€體化的綜合治療，中醫(yī)中藥在個體化治療中占有一定優(yōu)勢。楊際平主任醫(yī)師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，形成了自己獨特的中西醫(yī)結(jié)合診療腫瘤思路。楊際平主任醫(yī)師認為，正氣虧虛是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀、癌毒是主要病理因素，并強調(diào)體質(zhì)因素及伏邪理論在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要作用。臨證強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，立足祛邪不傷正、扶正不留邪的診療原則，用藥組方嚴謹，講究配伍，強調(diào)先有理法再有方藥，法隨證立，方從法出，遣方用藥主張在辨證辨病的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤部位及中藥歸經(jīng)的特點來篩選藥物，組織處方。其治療用藥規(guī)律可概括為：基礎(chǔ)方＋引經(jīng)藥＋扶正藥＋抗癌藥＋隨癥加減。此外，楊際平主任醫(yī)師更重視中西醫(yī)結(jié)合，使西為中用，發(fā)揮中醫(yī)特色療法，改善腫瘤患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。
