對圍絕經期失眠的認識
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
失眠是圍絕經期綜合征最常見的癥狀之一，圍絕經期女性睡眠障礙的發(fā)生率在33%～51%，嚴重影響圍絕經期女性的身心健康。圍絕經期失眠的特點，入睡困難與夜間喚醒是圍絕經期女性常見的癥狀。睡眠質量的減低多與夜間潮熱相關，并影響日常生活，疲勞，情緒不穩(wěn)，易怒等，經研究有潮熱癥狀的女性比無潮熱癥狀的更易出現(xiàn)睡眠障礙。
1．圍絕經期綜合征的認識
圍絕經期是指由于卵巢功能下降而在絕經前至完全絕經后一年內發(fā)生的內分泌、生物學變化和出現(xiàn)與絕經相關的臨床癥狀的時期，年齡范圍大約為40～60歲，是婦女生理過程中的必經階段。由于卵巢性激素波動較大，引起下丘腦垂體-卵巢軸或腎上腺等功能紊亂，代謝發(fā)生失衡，從而出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，稱為圍絕經期綜合征（perimenopausal syndrome，PS）。
在我國傳統(tǒng)醫(yī)學中沒有圍絕經期綜合征的記載，但縱觀其臨床表現(xiàn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律，其當屬于中醫(yī)學之“臟躁”“百合病”“崩漏”“郁證”“心悸”“失眠”等范疇。圍絕經期綜合征的病因有內外之分，內因與腎有關，《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎氣衰，天癸竭，沖任空虛，月經將斷，生殖能力降低而至消失，導致臟腑功能失常，其根本病因在于腎虛。七七之后，腎氣漸衰是生長發(fā)育、生殖、衰老的自然規(guī)律，因此部分女性在這一時期的并沒有明顯癥狀；外因通過內因誘發(fā)疾病，外因多為以下幾個方面：體質、環(huán)境、精神壓力、疾病、情志因素、生活規(guī)律等，以上各因素影響心、肝、脾等臟，導致氣滯、痰濕等實邪內生，就會出現(xiàn)各種癥狀，從而導致疾病的發(fā)生。
2．圍絕經期綜合征的病機特點
（1）腎虛為本。腎為先天之本，藏精而主生殖，腎又為天癸之源：腎氣盛，天癸至，腎氣衰，天癸竭，天癸主宰月經的潮止，主宰人體的生長、發(fā)育和生殖。腎虛是圍絕經期綜合征的發(fā)病根本，臨床以腎陰虛、陰陽兩虛為多見，這與婦女的生理特點密切相關，因女子以血為用，經、帶、胎、產、乳均耗傷精血，常致腎精虧虛，腎虛日久，則影響他臟，腎陰不足，則心腎不交，水火不濟；腎氣虧虛，精血不足，則沖任失養(yǎng)，氣血調節(jié)失常，則月事紊亂；腎水不足，水不涵木，則相火內熾妄動。因此，在圍絕經期綜合征的治療上，均以補腎為主要治法，取得顯著效果。據研究，淫羊藿、鹿茸等補腎藥物，能改善卵巢功能，延緩卵巢老化，提高圍絕經期婦女的免疫功能，調節(jié)中樞與自主神經系統(tǒng)，延緩衰老；補腎助陽中藥如鎖陽等，可補充機體雄激素，從而刺激卵巢分泌雌激素，調節(jié)激素水平的平衡。而現(xiàn)代醫(yī)學以激素替代療法為主，療效明確，能夠有效改善癥狀、預防和治療絕經期后骨質疏松及心血管疾病，但長期應用可以增加子宮內膜癌、乳腺癌的發(fā)生；增加血栓性疾病、糖尿病、高血壓的風險。
（2）重點在肝。圍絕經期綜合征的發(fā)病以腎虛為基礎，但與肝關系十分密切，其重點在肝，而圍絕經期失眠的患者中肝郁表現(xiàn)更為明顯：首先，肝腎同源，精血互生，腎氣、腎精虧虛，水不涵木，導致肝失所養(yǎng)，肝陰不足，肝失疏泄，氣機郁滯，則見胸脅脹滿、納差腹脹，或相火妄動，肝陽上擾，則見失眠，亦可見頭暈、頭痛、眩暈、耳鳴等；其次，肝主藏血，主疏泄，調節(jié)氣機，女子以肝為先天，以血為本，女子經、帶、胎、產、乳等生理與肝密切相關，進入圍絕經期時，多數(shù)存在陰血虧虛的情況，肝血不足，不能濡養(yǎng)，心神失養(yǎng)，則易出現(xiàn)睡眠障礙；再次，肝和情志密切相關，圍絕經期婦女受環(huán)境、精神等因素影響較大，易影響肝的疏泄功能，導致肝郁氣結，從而產生情志方面的改變，出現(xiàn)煩躁易怒、抑郁、多疑等，而這些情志改變會進一步影響肝的疏泄功能。
（3）影響心脾。腎為先天之本，脾為后天之本，腎虛可以引起脾虛，脾虛亦可加重腎虛。杜新平等人認為，婦女進入中年后是由脾胃功能衰退開始，引起天癸物質匱乏，產生絕經前后諸癥，腎虛與脾胃虛弱關系密切。而脾虛則運化失司，脾失健運則水津不布，滯而為濕，濕盛則凝聚成痰；痰濕停于心胸，肝郁日久化火，易挾痰上擾心神；腎陰不足養(yǎng)肝，肝失疏泄，肝郁氣滯痰阻，血海蓄溢失常，亦致月經不調。圍絕經期失眠的多見心腎不交，腎為先天之本，若腎陰虧虛，則腎水不能上濟心火，心腎不交，心陰不足，心神失養(yǎng)，甚至心火上亢，則出現(xiàn)失眠多夢、心悸怔忡、健忘、心煩不寧，甚至情志失常等。心火亢盛，又可灼津耗液，血行不暢而化瘀或火盛迫血妄行，溢出經脈，成離經之血；腎陽不足，溫煦失職，陰寒內盛，血行不暢，亦致瘀血形成；肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀；脾失健運，水濕痰濁內停，阻滯氣機，影響血運，瘀血內生。瘀血一經形成，又可作為新的致病因素，進一步導致臟腑功能失調，使病情日漸復雜。
3．圍絕經期失眠的認識 失眠是圍絕經期常見癥狀之一。中醫(yī)學認為經斷前后，腎氣漸衰，腎精虧少，腎陰不足，導致臟腑、氣血、陰陽失調。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”腎中陰陽調和，是維持全身陰陽動態(tài)平衡的根本，陰陽平衡則睡眠如常。經斷之年，腎精虧虛，陽不入陰，浮越于外，陰陽失衡，白日衛(wèi)氣不得行于陽分以護周身，夜間衛(wèi)氣不得入于陰分以息心神，打亂了人體正常的作息規(guī)律，則可出現(xiàn)睡眠障礙。《醫(yī)效秘傳》云：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。”指出入夜應以陰氣為主導，陰氣盛行，則靜而安臥，睡眠正常，若陰陽失于平衡，陰虛而陽盛，陽盛則熱，熱擾心神則睡不安臥?！毒霸廊珪?middot;不寐》曰：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”腎中精水不足，腎陰不得上奉于心，心陽不得下潛于腎而致心陽偏亢，水火失濟，心腎失交，擾及神明，遂致不寐。又心為神明之主，陰陽失交，心神失養(yǎng)，則不寐。綜其所述，根據圍絕經期失眠的臨床特點，圍絕經期失眠多屬于肝腎陰虛，肝血不足，虛火上擾，心神無所歸。圍絕經期女性失眠與心、肝、腎關系密切，以寧心安神、養(yǎng)肝滋腎為治療原則。
4．雌激素水平對圍絕經期失眠的影響 圍絕經期睡眠障礙的主要原因是圍絕經期卵巢功能衰退導致雌激素降低，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋性調節(jié)機制失衡，進而使體內其他相關激素水平紊亂，造成一系列的神經內分泌失調。首先，由于雌激素受體存在于大腦皮層、下丘腦、紋狀體、視前區(qū)等多個腦區(qū)，雌激素水平的改變對這些腦區(qū)相關神經遞質受體的數(shù)量和敏感性有直接影響。因此雌激素除與生殖功能密切相關外，還具有調節(jié)中樞神經的作用，包括認知、記憶、情感、體溫調節(jié)、睡眠覺醒節(jié)律和睡眠覺醒周期調節(jié)等。其次，褪黑素是松果體分泌的一種與睡眠覺醒節(jié)律十分相關的激素，其分泌具有晝夜節(jié)律性。雌激素水平降低影響機體生物節(jié)律，進而影響褪黑素的節(jié)律性分泌，而影響睡眠。再次，雌激素對體溫調節(jié)中樞有一定的影響。有研究發(fā)現(xiàn)女性進入圍絕經期后雌激素表現(xiàn)為波動式下降，直到絕經后呈持續(xù)低水平狀態(tài)，而血管縮舒變化的癥狀（即潮熱、盜汗）就發(fā)生在雌激素下降的初期階段，血管舒縮癥狀可降低患者的睡眠質量，夜間出現(xiàn)盜汗可擾亂睡眠，導致覺醒次數(shù)增加，睡眠片段化。因此，圍絕經期血管舒縮癥狀導致的睡眠障礙與雌激素水平降低有關。
5．圍絕經期失眠的治療 圍絕經期失眠的西醫(yī)治療，臨床多采用藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要為激素替代療法和鎮(zhèn)靜催眠藥物。激素替代療法（HRT）應用于圍絕經期失眠癥的治療，可有效改變睡眠質量，緩解內分泌紊亂引起的相關癥狀，但有一定不良反應及危險，尤其是對于是否會引起子宮內膜癌、乳腺癌的風險增加，目前仍有爭議。鎮(zhèn)靜催眠藥可緩解患者入睡困難、增加睡眠時間，常用藥物如地西泮、艾司唑侖、佐匹克隆等，雖能暫時起到鎮(zhèn)靜安眠作用，近期療效好，但此類藥物具有后遺效應、停藥效應，長期服用會有耐藥性、成癮性等不良反應。非藥物治療有心理療法、物理療法等，如認知行為療法、運動療法、音樂療法、高壓氧療法等。非藥物治療周期較長，患者的依從性較差，療效尚不穩(wěn)定。
中醫(yī)藥在治療圍絕經期失眠方面方法多樣，具有獨特優(yōu)勢，發(fā)揮著越來越重要的作用，具有不良反應少、無明顯依賴性、可長期服用等特點，越來越易被患者接受。中醫(yī)治療也分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療以中藥湯劑或中成藥為主，根據圍絕經期失眠的病機特點，常用方劑主要有柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、天王補心丹、梔子豉湯、逍遙散、左歸丸等，及個人經驗方劑，不僅能改善失眠，對圍絕經期綜合征的其他相關癥狀亦有治療作用。非藥物治療主要為中醫(yī)藥特色療法，方式多種多樣，如耳穴壓豆、中藥穴位貼敷、艾灸、穴位埋線、臍針聯(lián)合體針等。楊際平主任醫(yī)師依據圍絕經期失眠病機特點，以滋腎益陰、調肝養(yǎng)血、寧心安神為治療原則，根據多年臨床經驗形成經驗方貞歡安神湯，以甘麥大棗湯和酸棗仁湯，加女貞子、合歡皮、首烏藤、生地黃等藥物化裁而成，治療圍絕經期失眠臨床療效顯著。甘麥大棗湯為治療臟躁常用方，治以養(yǎng)心安神、和中緩急。方中小麥養(yǎng)心陰、益心氣、安心神、除煩熱。甘草補益心氣、和中緩急。大棗甘平質潤、益氣和中、潤燥緩急。三藥合用，甘潤平補，養(yǎng)心調肝，使心氣充，陰液足，肝氣和。酸棗仁湯亦為治療失眠常用方，具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功。方中酸棗仁，甘酸質潤，入心、肝之經，養(yǎng)血補肝、寧心安神。茯苓寧心安神；知母苦寒質潤，滋陰潤燥、清熱除煩。川芎之辛散，能調肝血而疏肝氣，與大量之酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補血與行血結合，具有養(yǎng)血調肝之妙。女貞子歸肝、腎經，補腎填精，首烏藤亦稱夜交藤，歸心、肝經，能養(yǎng)心安神，與合歡皮均“晝開夜合”，兩者相配，同氣相求，引陽入陰。酸棗仁、女貞子、首烏藤三藥合用具有養(yǎng)肝、益腎、補心、安神之功。生地黃具有清熱滋陰養(yǎng)血之功，能清虛熱、養(yǎng)陰血以安心神?，F(xiàn)代藥理學研究，生地黃對中樞神經系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用。若見陣發(fā)性身熱、面赤、汗出，可加麥冬、生龍骨、生牡蠣；心煩甚者，可加百合以養(yǎng)肝寧心；乏力明顯、腰膝酸軟者加山萸肉、黨參、川牛膝等。
