關(guān)于不明原因發(fā)熱的中醫(yī)治療體會
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
楊際平主任醫(yī)師熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，針對具體病情，辨證精準(zhǔn)，用藥果斷，尤擅長辨證與辨病相結(jié)合，師于古而不拘泥于古，師其意而不師其跡。臨床上常能達(dá)到意想不到的療效。尤其是針對不明原因發(fā)熱的臨床診斷及中醫(yī)辨證施治方面積累了獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。
發(fā)熱，癥狀名，正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或體溫中樞的功能障礙時(shí)，使產(chǎn)熱過程增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫≥37.3℃稱為發(fā)熱。病因分類包括感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱。
不明原因發(fā)熱（FUO）的病因診斷是一個(gè)世界性難題，有近10%的不明原因發(fā)熱病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，無法明確歸類。
不明原因發(fā)熱的準(zhǔn)確定義：①發(fā)熱持續(xù)2～3周以上；②體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；③經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。
不明原因發(fā)熱的病因絕大多數(shù)為三大類疾病：①感染性疾?。喊霐?shù)左右；②風(fēng)濕性疾?。?0%～30%；③惡性腫瘤：10%～20%。仍有5%～10%的病例最終不能明確診斷。
不明原因發(fā)熱的常見診斷方法：①詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索；②選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、便常規(guī)，血生化，胸片，腹部B超。炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白、降鈣素原。病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測等。腫瘤標(biāo)志物的檢查，如AFP、CA125、CA724、CA125、CA50、CA199、NSE等。免疫系統(tǒng)檢查：抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查、抗核抗體譜檢查、風(fēng)濕系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體C3等；③各種穿刺檢查，如腰椎穿刺、髂穿刺等。但仍有近10%的不明原因發(fā)熱病例始終不能明確病因。針對這部分病人臨床上經(jīng)過系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)性治療后仍存在不同程度的發(fā)熱，令患者痛苦不堪，既增加了心理負(fù)擔(dān)又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中醫(yī)學(xué)一般將發(fā)熱分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱兩大類。臨床對以發(fā)熱為主癥的病種尚不能確定時(shí)，可以發(fā)熱待查作為初步診斷，并進(jìn)行辨證論治。
楊際平主任醫(yī)師治療不明原因發(fā)熱，首先辨外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱。
一、外感發(fā)熱
一般起病較急，初起常伴惡寒。應(yīng)注意起病季節(jié)，當(dāng)?shù)貍魅静〉牧餍星闆r，有無接觸史等。外感發(fā)熱主要由外感六淫、感受疫毒等，起病急，病勢重，治療上主要以清熱解毒、清熱涼血等為主，主要辨證分型為風(fēng)寒束表、肺熱壅盛、胃熱熾盛、陽明腑實(shí)、膽熱上擾、脾胃濕熱、大腸濕熱、膀胱濕熱等證型。
二、內(nèi)傷發(fā)熱
一般起病徐緩，病程較長，或有反復(fù)發(fā)作史。其起病一般不伴惡寒，但覺發(fā)熱，或雖感畏冷但得衣被可減。發(fā)熱多表現(xiàn)為低熱，通常伴有自覺手足心熱、頭暈、神倦、自汗、盜汗、脈弱等癥。應(yīng)根據(jù)不同的癥候、病機(jī)分別采用不同的治療方法。
楊際平主任醫(yī)師，熟讀傷寒，擅長經(jīng)方診治各種疑難雜癥。在發(fā)熱方面認(rèn)為，外感熱病有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等辨證方法。葉天士所言：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”?！端貑?middot;熱論》：“人之傷于寒也，則為熱病，熱雖甚不死”?！吨T病源候論·虛勞熱候》：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”。六經(jīng)辨證常遵循的治療原則：①太陽發(fā)熱：治療主要以汗法，如麻黃湯證、桂枝湯證；②陽明發(fā)熱：如梔子豉湯證、白虎湯證等；③少陽發(fā)熱：治療主要以和法為主。小柴胡湯證；④太陰發(fā)熱：多見于太陰經(jīng)表證：如桂枝人參湯證；⑤少陰發(fā)熱：如麻黃附子細(xì)辛湯證等。少陰熱化證：如黃連阿膠湯等；⑥厥陰發(fā)熱：烏梅丸、四逆湯證等。
楊際平主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，遵守經(jīng)方，博采眾家之長，臨床上自擬經(jīng)驗(yàn)發(fā)熱方，療效顯著，其基本方如下：柴胡24克，黃芩12克，石膏30克，知母30克，金銀花30克，連翹30克，青蒿30克，地骨皮30克，葛根24克，蘆根30克，白茅根30克，牡丹皮30克。每日一劑，水煎兩次，早晚分服。
辨證思路：楊際平主任醫(yī)師云：柴胡、黃芩入少陽經(jīng)，柴胡解表退熱，宜大量，歷代醫(yī)家學(xué)說認(rèn)為柴胡大量有劫肝陰之說，但臨床應(yīng)用并未出現(xiàn)該證候，故應(yīng)澄清。黃芩清熱燥濕，以清肺熱見長，兩藥合用，取小柴胡湯和解少陽之意。石膏、知母清熱養(yǎng)陰，入陽明經(jīng)，取白虎湯之意，石膏尚能除煩止渴，知母滋陰潤燥，急下存陰，為清熱劑，具有清氣分熱、清熱生津之功效。主治氣分熱盛證，壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。金銀花、連翹清熱解毒，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱皆可選用，在此應(yīng)用有清太陽經(jīng)發(fā)熱之意，青蒿、地骨皮、牡丹皮清虛熱、滋陰涼血，擅治溫?zé)岵崛霠I血證，地骨皮又可瀉肺經(jīng)伏火。葛根、蘆根、白茅根，除煩止渴，引熱從小便出?？傮w思路，柴胡、黃芩、石膏、知母、金銀花、連翹清三陽經(jīng)之郁熱，青蒿、地骨皮、牡丹皮既清溫?zé)岵∪霠I血之血分熱證，又滋陰涼血，除煩止渴。蘆根、白茅根，清熱除煩，引熱從小便出。又云，中藥退熱，必用柴胡、石膏、青蒿、葛根，臨床療效確切可靠，為常用藥對組合。諸方合用，共奏清熱解毒、涼血退熱之意。本方為臨床基本方，可通治各類型發(fā)熱，尤其針對經(jīng)多方檢查治療后病因不明的發(fā)熱均能取得滿意療效。臨床上根據(jù)患者病情可隨癥加減，如咳嗽、咳痰，可酌情加桔梗、杏仁、百部、紫菀、款冬花等；咽干、咽痛、口渴可加天花粉、訶子、牛蒡子等；舌苔厚膩可加半夏、蒼術(shù)、藿香、佩蘭等化濕藥；大便干燥，可加黃連、厚樸、玄參、生大黃等；午后低熱，兩顴發(fā)紅，脈細(xì)數(shù)，可加生地、黃柏、白薇、胡黃連等。臨床應(yīng)用效果可靠，小兒可根據(jù)年齡、體重、病情酌減藥量。
有些發(fā)熱、雖然找不到確切的原因，但畢竟有原因、有病因，只是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段難以找到。中醫(yī)根據(jù)辨病、辨證相結(jié)合，同病異治、異病同治的原則，治療一些不明原因發(fā)熱，療效頗佳。
