膿毒癥的病機探討
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
膿毒癥（sepsis）是由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)，是嚴重感染、重度創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重型急性胰腺炎及休克等危重病的常見并發(fā)癥，進一步可致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征。sepsis在中醫(yī)學無相應(yīng)的病名，因其炎癥反應(yīng)、發(fā)熱等主要特點，大部分學者將其歸為“外感熱病”范疇，并認為sepsis與衛(wèi)氣營血辨證各階段證候的表現(xiàn)存在大致的對應(yīng)關(guān)系。sepsis初期階段主要表現(xiàn)類似氣分證及營分證的特點，大體與溫病的中期與極期相當，故屬“外感熱病”范疇。另外，有許多醫(yī)家認識到中醫(yī)書籍中的“溫毒”“疔瘡走黃”“疽毒內(nèi)陷”之癥大部分可屬于現(xiàn)代醫(yī)學膿毒癥的范疇，清代吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中說：“溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也”。凡因感受溫毒之邪，除具有一般外感見證外，并出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛或發(fā)斑疹或潰爛等癥的皆可稱為溫毒。
“走黃”和“內(nèi)陷”多因失治、誤治或過食辛熱發(fā)散之藥或因恣食醇酒腥葷之品，致使毒邪擴散入于血分，加之人體正氣虛衰，不能抗邪外出，發(fā)生火毒熾盛而傳變五臟六腑，從而出現(xiàn)錯綜復雜、變化多端的惡候，即所謂“毒入心則昏迷，入于肝則痙厥，入于腸則腹脹，入于肺則喘嗽，入于腎則目暗手足冷，入于六腑亦皆各變端，七惡疊見。”因而，可以說根據(jù)不同時期的臨床表現(xiàn)膿毒癥的大部分臨床表現(xiàn)可分屬祖國醫(yī)學中“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”癥的范疇之中。
一、毒邪是其主要致病因素
膿毒癥主要表現(xiàn)是由于微生物或病原體侵入人體而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞增高等，中醫(yī)主要認為是本病或因感受六淫之邪或七情內(nèi)傷或因勞損正氣、邪氣乘虛內(nèi)伏于臟腑，蘊而化熱，久而成毒，熱毒攻注臟腑，直入營血所致。中醫(yī)所說的“毒邪”它是一種致病因素，包括對機體產(chǎn)生毒害（或毒性）作用的各種致病物質(zhì)。傳統(tǒng)毒邪是指六淫之甚及六淫之外的一些特殊致病物質(zhì)，如“風氣相搏，變成熱毒”及疫癘之毒、蛇毒等。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對毒邪認識的深化，毒邪有內(nèi)外之分，已被明確提出。外感邪毒可分為風毒、熱（火）毒、寒毒、濕毒、疫毒、藥食毒、蟲獸毒、穢毒等。同時，外感邪氣入里，膠著不去，也會產(chǎn)生相應(yīng)毒邪，尤其是濕邪有黏膩特性，致病病程長，易于產(chǎn)生如濕熱毒、寒濕毒等，而內(nèi)生邪氣主要在疾病的發(fā)展過程中產(chǎn)生，如瘀血、痰飲、水液等。因此，邪氣蘊結(jié)會導致瘀毒、痰飲毒、水毒等產(chǎn)生，加重病情。
從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，各種病原微生物如病毒、細菌、真菌、原蟲等均可認為是中醫(yī)外毒的一部分。臨床和實踐研究表明，毒邪涉及諸多感染性疾患和各系統(tǒng)疾病，是決定疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。內(nèi)生之毒則包括組織細胞功能障礙，機體一系列病理生理生化過程的產(chǎn)物，如毒邪氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、過敏介質(zhì)、炎性介質(zhì)、鈣離子超載、新陳代謝毒素、致癌因子等。內(nèi)、外毒邪在致病的過程中常相互影響，使患者病情加重，而本病正是由于多種病原微生物侵入機體誘發(fā)的全身激烈的炎癥反應(yīng)，正是中醫(yī)邪毒熾盛，損傷臟腑，毒勢鴟張，邪毒淫溢，彌漫全身，正氣大虛，致使毒邪留戀、內(nèi)陷的一系列病理改變，故毒邪是膿毒癥的主要致病因素。
二、瘀血是毒邪致病的結(jié)果，是膿毒癥的病理基礎(chǔ)
瘀血是體內(nèi)血液停滯所形成的病理變化及其病理產(chǎn)物，瘀血包括離經(jīng)之血停積體內(nèi)以及血運不暢而阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化。不論何種致病因素，也不論哪一臟的功能失調(diào)，只要損害了經(jīng)絡(luò)，只要影響了血液的運行，使血液運行不暢，或血液溢于脈外均可形成瘀血。而毒邪穢濁剽悍，其傷人疾速且入里極深，正不勝邪，毒邪戀居臟腑，日久臟腑損傷，耗氣傷精，則氣不行血而自停，精不榮血而血枯，終致瘀血。故王清任指出“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，說明了因毒致瘀的變化，而本病形成瘀血的病理過程，由以下三個方面。
1．六淫化火、熱毒入侵、毒邪熾盛、搏血為瘀 六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血。若其人原有瘀血在內(nèi)，則尤易因外邪化火而觸變。如屬于溫熱毒邪侵襲，火熱熾盛，火毒內(nèi)燔，由氣及血，血熱毒邪內(nèi)壅，遂致熱毒與血互結(jié)，表現(xiàn)為瘀毒互結(jié)的一系列證候。其病理特點：一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，雜癥變多；二是聚結(jié)壅塞，熱毒燔灼氣血，經(jīng)絡(luò)凝塞不通，易于損傷臟腑功能，出現(xiàn)定位病變；三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡(luò)脈損傷，導致臟腑的實質(zhì)損害。
2．內(nèi)傷久病、火毒亢盛、熱毒痰瘀、壅塞血脈 內(nèi)傷諸病，氣失平調(diào)，火失潛藏，熱郁血瘀，郁久成毒，毒瘀內(nèi)阻；或郁火內(nèi)生，火毒郁結(jié)，絡(luò)脈瘀阻；或濕蘊蒸熱（毒），血滯絡(luò)瘀，或痰瘀互結(jié)，郁而化熱，熱熾成毒，毒邪亢盛；或瘀郁釀熱成毒，血行不暢，均可致瘀毒互結(jié)，閉塞經(jīng)絡(luò)隧道，臟腑蓄毒、血脈壅滯為病。其病理特點是：一是多屬素體陰虛陽旺，津虧血塞，毒郁血瘀，標實本虛往往雜見；二是久病入絡(luò)，絡(luò)熱毒盛，血液瘀滯，瘀毒膠結(jié)，病多遷延難愈；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至呈現(xiàn)不可逆的局面。
3．瘀毒互結(jié)，多臟同病，傷陰耗血，病勢多變 感受熱毒，深蘊營血，充斥三焦，內(nèi)傷久病，瘀毒膠結(jié)，多臟互為傳變，均對臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷具有廣泛性。熱毒深蘊營血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀，血瘀又可蘊積化熱成毒，而致熱毒熾盛，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。故有明《溫疫論》所說“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝”。又《諸病原候論·吐血候》所說：“諸陽受邪熱，初在表，應(yīng)發(fā)汗而汗不發(fā)，致使熱毒入深，結(jié)于五臟，內(nèi)生瘀積，故吐血”，都表明熱毒與血搏結(jié)，是形成瘀毒熱互結(jié)的病理基礎(chǔ)。
現(xiàn)代醫(yī)學研究證實：炎癥本身包括了血液固體成分在血管壁黏附形成附壁血栓以及血液有形成分向外滲出血管壁，因此瘀血必然存在。王今達教授早年研究中已發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素攻擊后所致的膿毒癥動物模型，存在著明顯的微循環(huán)瘀滯、血液緩慢，并有微血栓形成等特點，正與本病因毒邪致瘀，不謀而合。
三、治法探討
膿毒癥主要是邪毒熾盛，內(nèi)陷于臟腑，燔灼營血，變癥叢生，不同時期治法各異，分別用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、清熱通下等法治之，但瘀血貫穿于整個疾病的各個階段，是毒邪久居，難以速化的原因。因而活血化瘀應(yīng)始終不可缺少。姜良鐸等認為，毒存體內(nèi)的過程都是“管道不通”或“管道欠通”的狀態(tài)實現(xiàn)的，故以“打通管道”，活血化瘀作為治療原則。活血化瘀藥可以入血分，涼血熱，散瘀血，通經(jīng)脈，與其他方法配伍，取其攻諸毒熱，以消散伏于臟腑、營血之毒氣。正如周學海所言：“熱病用涼藥，須佐活血之品，……”，又如柳寶詒曰：“瘀熱所為，治之者，必須導去瘀血，脾熱邪隨瘀而下，庶幾病熱可轉(zhuǎn)危為安。”化瘀可以祛其熱勢，以免熱與血搏，活血，消散血中之瘀可使脈絡(luò)通暢，涼血又可阻止，痰郁生熱，化火釀毒，因此活血化瘀可解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源。
