強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的病因病機(jī)
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
大多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)腎氣虛衰，風(fēng)寒濕邪雜至合而為患，多遵“虛”“寒”之說(shuō)，“熱”“毒”之邪涉及甚少?！秾?shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》概括為稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血不足，腎督虧虛，風(fēng)寒濕之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào)，骨質(zhì)受損。性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腎督虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo)，寒濕之邪深侵腎督，督脈受病，又可累及全身多個(gè)臟腑。殊不知，感邪后疾病不是靜止不變的，AS的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，階段性不同正邪消長(zhǎng)不同，主要矛盾不同，病因病機(jī)是不相同的，表現(xiàn)的形式也不相同，根據(jù)活動(dòng)期AS的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)是AS活動(dòng)期的主要病機(jī)。
1．稟賦不足，腎精虧虛，更易招致外邪氣留止臟腑，積熱蘊(yùn)毒內(nèi)伏 稟賦不足，腎精虧虛，是其發(fā)生AS不可忽視的因素。《靈樞·五變》早已指出：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》也曰：“足陽(yáng)明之下，血?dú)馐t下毛美長(zhǎng)至胸……血?dú)饨陨賱t無(wú)毛……善痿厥足痹……足少陽(yáng)之上，血?dú)饨陨賱t無(wú)須，感于寒濕則善痹，骨痛瓜枯也”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出：“腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，當(dāng)風(fēng)所得也，……”。清代喻昌《醫(yī)門(mén)法律·中風(fēng)門(mén)·風(fēng)門(mén)雜法》更曰：“古方治小兒鶴膝風(fēng)，用六味地黃丸加鹿茸、牛膝等共八味，不治風(fēng)，其意最善。蓋小兒非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟，腎氣衰，隨寒凝聚于腰膝而不解……”。羅美在《內(nèi)經(jīng)博義》中闡釋了《內(nèi)經(jīng)》中“厥陰不足病熱痹”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“厥陰位于下焦而總諸筋，其氣不足則氣虛血滯，故邪氣留止而為積聚，即所謂熱痹”。汪文琦在《雜證會(huì)心錄》中將痹證分為痛痹，他認(rèn)為痛痹有因虛火者“肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)，虛火乘于經(jīng)絡(luò)而紅腫疼痛”。另外，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AS有家族聚集發(fā)病傾向，AS一級(jí)親屬AS的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比常人高，國(guó)內(nèi)報(bào)道高120倍，甚至200倍。在遺傳因素中與HLA-B27基因呈強(qiáng)相關(guān)：AS病人中HLA-B27陽(yáng)性率為90%，正常人僅3%～7%帶有此抗原，HLA-B27陽(yáng)性者患AS的概率是陰性者的200～300倍。通過(guò)AS患者家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽(yáng)性患者子女的HLA-B27抗原陽(yáng)性率高，占32%。這說(shuō)明AS的發(fā)生與先天稟賦不足有一定的關(guān)系。
（1）先天稟賦不足，腎陰虧虛，或房室過(guò)度，腎精不足，水虧于下，火炎于上，陰火消爍，真陰愈耗，或病人陰血暗耗，陰虛血少。腎水不足，陽(yáng)氣偏盛，陰虛火旺，陽(yáng)盛血熱，虛火乘于經(jīng)絡(luò)，滯留臟腑、關(guān)節(jié)、熱化成毒，毒邪內(nèi)伏。
（2）腎主骨生髓，脊柱為一身之骨主，骨的生長(zhǎng)發(fā)育又全賴(lài)骨髓的滋養(yǎng)，而骨髓中精氣充足骨髓充盈，則骨骼發(fā)育正常，堅(jiān)固有力；腎中精氣不足，骨髓空虛，則骨質(zhì)疏松，酸軟無(wú)力。督脈“循背而行于身后，為陽(yáng)脈之總督，督之為病，脊強(qiáng)反厥”。青少年本為腎精不足，髓不得充，骨失所養(yǎng)，腎虛及肝，筋失濡潤(rùn)，導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱、筋脈不柔，皮肉不堅(jiān)。虛則受邪，祛邪乏力，邪入臟腑滯留，蘊(yùn)久化熱成毒，則臟腑積熱，毒邪內(nèi)伏。
因此說(shuō)，稟賦不足，腎精虧虛更易招致邪氣留止臟腑，積熱蘊(yùn)毒內(nèi)伏。
2．臟腑積熱，內(nèi)蘊(yùn)伏毒是活動(dòng)期AS的根本內(nèi)在原因 AS活動(dòng)期出現(xiàn)兩髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈、局部灼熱，伴有高熱等毒血癥狀，中醫(yī)認(rèn)為是熱毒攻注骨節(jié)所致。中醫(yī)所說(shuō)“毒”乃邪氣郁而不化久蘊(yùn)而成。而毒，有“傷害、危害”“暴烈、猛烈”之意。毒邪與六淫病邪不是并列的概念，是一類(lèi)比六淫致力更強(qiáng)，引起病癥較嚴(yán)重的一類(lèi)病邪。熱毒乃熱郁不化，蘊(yùn)于血中，久蘊(yùn)而成；濕毒乃濕邪郁久內(nèi)釀而成。故《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“夫白虎歷節(jié)風(fēng)者，也有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣鳎N(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變。其病晝靜夜劇，其病徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也。”活動(dòng)性AS的發(fā)生既有外來(lái)之毒邪，又有內(nèi)生之毒邪。外來(lái)之毒邪，責(zé)之于風(fēng)寒濕之邪郁而為毒，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，外來(lái)之毒至少包括外來(lái)抗原——細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等病原微生物；內(nèi)生之毒，責(zé)任于臟腑功能失調(diào)所致的病理產(chǎn)物，如痰毒、濕毒、瘀毒等。特別是外來(lái)毒邪是AS發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)AS病因雖未明了，但認(rèn)為感染是AS發(fā)病的重要因素，在腹瀉、痢疾或泌尿道感染后有可能患AS，尤其AS家族史的病史則危險(xiǎn)性更大。AS腸道克雷伯桿菌感染較正常高，強(qiáng)直性脊柱炎病人大便培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性率達(dá)79%，而正常人群中為30%，說(shuō)明肺炎克雷伯桿菌感染的頻率明顯高于正常人。另外，還發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體水明顯升高，陽(yáng)性率為43.3%，而正常人陽(yáng)性率為4.4%。柳氮磺胺吡啶治療AS收到較好的療效，也進(jìn)一步支持腸道感染可能通過(guò)腸道起作用，因?yàn)?0%以上的AS患者出現(xiàn)腸道的亞臨床炎癥改變。AS患者血清抗體水平明顯升高，并且IgA血清濃度與C-反應(yīng)蛋白水平顯著相關(guān)?？箍死撞畻U菌抗體與關(guān)于AS患者的腸道損害是密切相關(guān)的。有關(guān)微生物與關(guān)節(jié)炎之間的相關(guān)性在由衣原體、沙門(mén)菌、志賀菌、耶爾森菌和彎曲菌等誘發(fā)的HLA-B27相前的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）中已經(jīng)得到證實(shí)。通過(guò)白血清學(xué)或細(xì)菌培養(yǎng)能夠檢測(cè)到60%的ReA病人是由感染因素誘發(fā)的。很多這類(lèi)病人的血清中持續(xù)存在著高滴度的誘發(fā)微生物的某種免疫球蛋白或其亞型。這說(shuō)明感染源或其成分是持續(xù)存在的，由于腸道、泌尿系統(tǒng)感染，可以使淋巴回流或脊柱靜脈叢擴(kuò)散到骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，也可經(jīng)血液循環(huán)，蔓延于其他組織，故誘發(fā)脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)組織的炎癥反應(yīng)。微生物潛伏在體內(nèi)，感染灶長(zhǎng)期存在，微生物及其代謝產(chǎn)物，這些“毒”邪長(zhǎng)期內(nèi)伏，蔓延至臟腑、經(jīng)絡(luò)、骨骱等形成臟腑積熱、毒邪內(nèi)伏的局面，往往復(fù)感外邪，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，毒邪流注骨節(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈而發(fā)病。作為本病，其毒邪來(lái)源有以下幾個(gè)途徑。
（1）飲食不潔或感受濕熱疫毒之氣，濕熱疫毒侵襲，損傷腸胃，使毒邪結(jié)于腸道，多因初起失于通利，泄毒不力，致使?jié)駸岫拘皽?，邪?nèi)伏臟腑。《素問(wèn)·痹論》曰：“其客于六腑者何也？此亦其食飲居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也。”又曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”另會(huì)陰部不潔或誤用穢毒之邪染之器具，毒邪從下竅直接侵入機(jī)體，滯留于腎與膀胱，若治之失時(shí)，或清利不盡，穢毒濕熱遷延不愈，濕熱毒邪留滯臟腑，毒邪內(nèi)伏，臟腑積熱，濕熱毒邪流注骨節(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，攻于臟腑，痹阻筋脈，發(fā)為AS。正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道感染和泌尿系感染是AS發(fā)作的一個(gè)重要因素相吻合。
（2）臟腑蘊(yùn)毒，外邪引動(dòng)，濕毒流注筋脈骨節(jié)。臨床常見(jiàn)到部分患者并無(wú)感受風(fēng)寒濕之外邪而致AS者，此乃平素嗜酒過(guò)度，饑飽失常，恣食肥甘厚膩辛辣之品，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)酒成毒，伏于臟腑經(jīng)脈，遇外感因素，外邪引動(dòng)內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，攻于臟腑、筋脈，發(fā)為熱痹、歷節(jié)。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》所說(shuō)：“趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。”熱痹在發(fā)展過(guò)程中，既有濕生熱者，亦有熱生濕者，濕熱互相滋生。濕生熱者，多為飲食不節(jié)，傷及脾胃，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。如李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所言：“熱痹或濕生熱”。熱生濕者，多為熱毒久積，熾盛于臟腑，氣機(jī)失于宣暢而壅滯，致水液內(nèi)停不得宣通，發(fā)為水濕。如金·劉河間言其：“濕病本不自生。因于大熱拂郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自?xún)?nèi)生。”故熱毒、濕邪相互滋生，濕熱毒邪交織于一體，若正氣不足或久病體弱，內(nèi)毒乘虛，流竄于經(jīng)絡(luò)，攻注于骨節(jié)，附著于筋脈，甚則攻注臟腑形成AS活動(dòng)期的反復(fù)發(fā)作、難以根治的主要內(nèi)在原因。
（3）風(fēng)寒濕邪郁而化熱，日久蘊(yùn)毒，止于臟腑，復(fù)因外邪引動(dòng)內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，攻于臟腑，痹阻筋脈而發(fā)病。由于病人久居冷濕之地，或涉水冒雨，勞汗當(dāng)風(fēng)，衣著濕冷，氣候劇變，冷熱交錯(cuò)等原因，均可感受風(fēng)寒濕邪。風(fēng)為陽(yáng)邪，濕邪黏聚，寒邪凝滯，風(fēng)邪戀于寒濕，阻遏氣機(jī)，風(fēng)無(wú)疏泄之道，寒濕難于泄化，風(fēng)寒濕相互膠結(jié)，不能外散，諸邪留于臟腑，郁而化熱成毒，致邪毒內(nèi)伏。如《證治匯補(bǔ)》所云：“風(fēng)流走不定，久則變?yōu)轱L(fēng)毒”，寒濕留連不去，郁閉陽(yáng)氣日久，可導(dǎo)致“寒盛則生熱”“重寒則熱”而化為熱毒，“若邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒為熱，濕變?yōu)樘?rdquo;，可郁而化熱化火，變生熱毒，內(nèi)伏于臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，再遇感受風(fēng)濕邪，引動(dòng)內(nèi)伏之毒而發(fā)病。正如張景岳所說(shuō)：“未有表濕不連臟，里濕不連腑者”，內(nèi)外相引，同氣相求，從而形成AS反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈的根本原因。
（4）治療不當(dāng)，失治誤治，滋熱助火，毒邪內(nèi)生，復(fù)感外邪，發(fā)為痹證，而成AS。一是妄投燥熱之藥，助火生毒，大凡醫(yī)者皆視痹證為“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，不以客觀癥狀為依據(jù)，皆投以辛溫香燥之品，雖取得短時(shí)止痛之效，忽視了臟腑蘊(yùn)熱的內(nèi)因，結(jié)果不但不能祛除風(fēng)寒濕之邪，反而促使外侵的風(fēng)寒濕邪熱化，造成臟腑積熱，熱毒內(nèi)伏。二是糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，雖然改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，但在長(zhǎng)期使用或使用不當(dāng)時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，中醫(yī)認(rèn)為大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，加速了寒濕之邪化熱、生火、蘊(yùn)毒的過(guò)程，致使熱毒內(nèi)生，蘊(yùn)于臟腑，內(nèi)伏于骨骼關(guān)節(jié)，再遇感受風(fēng)寒濕邪，外邪引動(dòng)內(nèi)伏之毒，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)而發(fā)病。因而，臟腑積熱，毒邪內(nèi)伏是形成活動(dòng)期AS的根本原因。
3．毒邪未除，濕熱傷陰，陰液虧虛，內(nèi)熱復(fù)生 濕熱侵襲多為濕從外侵或中焦內(nèi)生，濕與風(fēng)寒熱諸邪相合，從陽(yáng)化熱，或郁而化熱，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)為毒，攻注骨節(jié)，熱與血互結(jié)，或邪熱灼傷血脈，煎熬津血，或熱傷陰津，津液虧耗，而現(xiàn)濕熱傷陰，陰虛內(nèi)熱之癥候，造成濕熱毒甚，則熱傷津液而陰虛火熱愈旺，陰虛甚，則更易戀濕熱毒之邪，形成陰虛而濕熱毒難以速化的局面。或者大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后，更易助陽(yáng)、化熱、蘊(yùn)毒，致使陰液灼傷，津液不足，形成濕熱毒邪未除，內(nèi)熱復(fù)生并存的局面。兩者均可看到陰虛血熱互見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。
4．痰瘀毒互結(jié)于骨節(jié)，是致關(guān)節(jié)變形的主要原因 活動(dòng)期AS的病機(jī)是濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)。熱毒熾盛，血為熱灼，必致瘀熱；濕為熱灼，痰瘀痹阻，痰瘀毒互結(jié)骨節(jié)，致骨節(jié)變形、強(qiáng)直，出現(xiàn)“脊以代頭，尻以代踵”的晚期臨床表現(xiàn)。
綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期是由于濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)所致，其病位在筋骨，與肝、腎有關(guān)。
三、則治法探討
治療原則上《景岳全書(shū)·腰痛》：“所以凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜培補(bǔ)腎氣為主。”《石室秘錄》云：“疼痛，脊背骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤(rùn)于腦，則河車(chē)之品干澀而難行，故爾作痛，此等癥非一二劑可以見(jiàn)功，非久服補(bǔ)氣之藥以生陰，非大服補(bǔ)陰之藥以生水……”這里所描述的癥狀與AS非常相似，反映本病的治療非一日之功，且以補(bǔ)腎為主。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中更有精辟的見(jiàn)解，提出“痹癥久治不愈，必傷及肝腎，連及奇經(jīng)。”在治療上倡導(dǎo)“補(bǔ)肝腎，調(diào)奇經(jīng)，使用蟲(chóng)蟻搜剔之劑。”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“痹證有瘀血說(shuō)”的論點(diǎn)：“總滋陰，外受之邪，歸于何處？總逐風(fēng)寒，去濕熱，已凝之血，更不能活。”王氏之論，提示在治療難治性痹癥而久治不愈時(shí)，應(yīng)該用活血化瘀藥。
患者多為先天陰虛血熱，陽(yáng)氣亢盛之體，素體臟腑積熱蘊(yùn)毒，陰虛血熱，正如《諸病源候論》所言：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱、赤、腫、疼痛也。”可見(jiàn)，臟腑蘊(yùn)毒、邪毒內(nèi)伏為本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，感受風(fēng)寒濕邪是形成本病的外在條件，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)是AS活動(dòng)期的主要病機(jī)，亦是外感風(fēng)寒濕邪從陽(yáng)化熱的主要原因。龍?jiān)跊堋督饏T翼》亦認(rèn)為：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則羣痹熻熱而悶也”。因此，臟腑蘊(yùn)毒、邪毒內(nèi)伏是形成AS活動(dòng)期的內(nèi)在原因。
根據(jù)上述活動(dòng)期AS的內(nèi)在原因和主要病機(jī)，以清解伏毒，透熱達(dá)邪為是治療活動(dòng)期AS的關(guān)鍵。治療上我們以“急則治其標(biāo)”為原則，確立了以清熱解毒、利濕活血為主的治療大法。清解伏毒，透熱達(dá)邪的途徑主要有以下兩種：一是通過(guò)藥物，直接作用于毒邪或者調(diào)動(dòng)機(jī)體的功能，改善內(nèi)環(huán)境而提高機(jī)體抗御外邪的能力祛邪而出，主要用寒涼的清熱解毒的藥物使內(nèi)伏之熱毒，得以清解，也就是《內(nèi)經(jīng)》所謂“熱者寒之”的說(shuō)法。二是使毒邪從小便而出，就是利濕，利小便。利濕、利小便可促進(jìn)毒邪的排出，不利毒邪滋生、熾盛。然而寒涼藥物畢竟有冰伏之性，正如周學(xué)海所言“熱病用涼藥”，須佐活血之品，如不致有冰伏之虞。蓋凡大寒大熱病后，脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通，元?dú)饨K不能復(fù)，甚有轉(zhuǎn)為營(yíng)損者。”另外，是如《全匱要略》所云：“熱之所過(guò)，血為之凝滯”。亦如朱丹溪謂“血受濕熱，久必凝滯”。故方中配伍少量性味辛涼的活血化瘀藥物，入血分涼血熱，散瘀血，通經(jīng)脈，與清熱解毒藥配伍，取其攻諸毒熱以消散毒氣，更有利防寒涼之弊。熱灼津液，煉津?yàn)樘?，或濕邪凝滯為痰，故加化痰之品。如《醫(yī)門(mén)法律》云：“痰因于火，有熱無(wú)寒……人身熱郁于內(nèi)，氣血凝滯，蒸其津液，結(jié)而為痰，皆火之變也。”熱毒熾盛，傷陰耗氣，故加補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品。
這樣，清熱可絕之根源，解毒可使邪拿出有路，利濕可搜剔濕熱之蘊(yùn)毒，活血可以散毒通脈，化痰可化解骨節(jié)之痰濁，養(yǎng)陰益氣可邪去正復(fù)，從而達(dá)到熱清、濕祛、毒解、脈通之目的。
