乳腺癌術(shù)后睡眠障礙的認識
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
乳腺癌是嚴重危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，在乳腺癌的綜合治療過程中，手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，并且取得了較好的治療效果。各種治療方法在殺死腫瘤細胞的同時會對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，其中睡眠障礙是乳腺癌患者較為突出的一個問題。據(jù)報道顯示，全球30%～50%的癌癥患者具有睡眠障礙。與其他癌癥相比，乳腺癌患者的失眠發(fā)生率更高，其發(fā)生率在20%～70%，且即使在臨床痊愈后，失眠仍長期存在。失眠可導(dǎo)致機體臟腑功能的失調(diào)、情志變化等，其嚴重影響了術(shù)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量，造成內(nèi)分泌紊亂、免疫功能低下等，是患者出現(xiàn)抑郁、焦慮的重要影響因素，不利于術(shù)后乳腺癌患者的康復(fù)。因此，對乳腺癌患者失眠的治療尤為重要。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于乳癌術(shù)后失眠的治療多是采用鎮(zhèn)靜催眠藥物，雖然近期療效好，但是容易反復(fù)，長期服用會有耐藥性、成癮性等不良反應(yīng)。認知行為是改善失眠的長期、有效方法，且無不良反應(yīng)，更易被患者接受，但其較為繁瑣、對臨床醫(yī)師的實施技能要求較高，臨床可行性較低。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在治療失眠上都有很豐富的經(jīng)驗，取得了很好的療效，但對于乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的研究仍較少，缺乏對于這類患者的臨床證候特點、治療原則及方藥的研究。
1．中醫(yī)對乳腺癌的認識 乳腺癌，古代中醫(yī)并無這一病名，多屬于“石癰、乳石癰、乳巖、乳栗、翻花石榴”等范疇。因乳房部腫塊，堅硬如石，潰破后狀如巖穴而得名?！吨T病源候論》中記載：“乳中結(jié)聚成核，微雖不甚大，硬若石狀”?！秼D人大全良方》云：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，……此屬肝脾郁怒……名曰乳巖。”根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，乳房為陽明胃經(jīng)所司，乳頭為厥陰肝經(jīng)所屬，情志不暢，肝失條達，郁久而氣血瘀滯；加之飲食不節(jié)，脾胃運化失常，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻塞，痰瘀結(jié)于乳絡(luò)所致。正如《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解。日后腫若堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴。凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖”。
乳腺癌的病因病機多因情志不暢、肝氣郁滯、沖任失調(diào)或脾腎虧虛，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血不調(diào)，邪毒積于乳內(nèi)而發(fā)病。古代《醫(yī)學(xué)正傳》指出乳腺癌多見于憂郁積忿之中年婦女，認為情志是乳腺癌發(fā)病重要因素；《丹溪心法》也提到其病因為憂恚郁悶，漸漸積累，脾氣消阻，肝氣橫逆。《諸病源候論》曰“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為”，指出臟腑虧虛、功能失調(diào)、氣血運行失常是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的重要病機。乳頭屬厥陰肝經(jīng)，乳房屬陽明胃經(jīng)，脾胃互為表里，乳腺癌的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“乳巖由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成”。《婦人大全良方》也認為，肝脾郁怒是乳巖發(fā)病的主要因素。從根本上講，乳腺癌發(fā)病多是因虛致實、因?qū)嵦撋?、虛實兼雜的復(fù)雜過程，疾病本虛而標實。目前手術(shù)、放化療雖然能消除大部分病邪，但是不能完全治愈乳腺癌。放化療一方面殺死腫瘤，另一方面也損害正常細胞，降低機體免疫力，易耗損正氣，損傷臟腑，傷精動血劫陰。乳腺癌患者在手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療后，多引起腎氣衰竭，影響天癸分泌，尤其是內(nèi)分泌治療藥物的長期應(yīng)用，人為降低雌激素水平來抑制腫瘤，但也使患者提前進入絕經(jīng)期，干擾了機體正常的生理過程，導(dǎo)致出現(xiàn)“腎氣衰，天癸竭”的證候。因此，乳腺癌患者在抗腫瘤治療后多伴有氣陰兩虛、氣血不足、肝腎不足、脾胃不和、余毒不消等證候。
2．對乳腺癌術(shù)后失眠中醫(yī)病機的認識 乳腺癌術(shù)后放化療后失眠的發(fā)生與手術(shù)、放化療等治療導(dǎo)致的臟腑損傷、情志刺激、年老體弱等因素有關(guān)，具有病機復(fù)雜，虛實錯雜，情志刺激明顯等特點，與脾、腎、心、肝關(guān)系密切。具有以下特點：
（1）虛實錯雜，以虛為主：乳腺癌屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“乳巖”范疇，病因復(fù)雜多樣，病機總屬本虛標實，脾腎虧虛、正氣不足為本，痰氣瘀毒之邪為標。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，由心神失養(yǎng)或心神不安所致，總病機為陰陽失調(diào)，陽不入陰?！毒霸廊珪吩唬?ldquo;不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”。乳腺癌術(shù)后放化療后失眠，病機復(fù)雜，虛實錯雜，實證則多見于肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾、瘀血內(nèi)阻；虛證以腎虛為主、心脾兩虛多見。乳腺癌患者老年女性居多，《素問·上古天真論》“……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”表明女子的衰老，是以“五七陽明脈衰”開始，由于脾胃之氣逐漸衰退，氣血生化之源不足，勢必影響到腎，人體腎氣漸衰，腎精損耗，腎陰不足，腎水不能上濟于心，心陽獨亢，火擾心神，心腎失交，陽不入于陰而致失眠。其次此類患者雖經(jīng)手術(shù)切除腫瘤等治療，有形實邪已去，但痰氣瘀毒之邪仍存，且經(jīng)歷了手術(shù)、放化療等，耗傷氣血、損傷臟腑，導(dǎo)致正氣更虛。因此乳腺癌術(shù)后放化療后患者多存在氣血虧虛，脾腎不足，心神失養(yǎng)，同時痰瘀毒等余邪仍存，擾亂心神，導(dǎo)致失眠，而且乳癌患者多伴有肝氣郁結(jié)、思慮過度，導(dǎo)致不寐加重。
（2）肝氣郁結(jié)，情志不調(diào)：乳腺癌的發(fā)生與肝氣郁結(jié)關(guān)系密切，肝失疏泄則是乳腺癌的主要病機?！锻饪普凇吩唬?ldquo;乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)阻塞，結(jié)積成核。”《格致余論》云：“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方瘡陷，名曰乳巖。”在乳腺癌綜合治療過程中，乳房的切除、放化療期間的毒副反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等，以及對疾病的恐懼，極易造成心理負擔，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等情志刺激，影響患者健康，導(dǎo)致失眠?！毒霸廊珪?middot;不寐》所云：“勞倦思慮太過，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”而失眠又可進一步導(dǎo)致機體臟腑功能的失調(diào)、情志變化等，其嚴重影響了術(shù)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量，是患者出現(xiàn)抑郁、焦慮的重要影響因素，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情惡化。
（3）病程纏綿，絕經(jīng)前后諸癥明顯：乳癌術(shù)后睡眠障礙患者，尤其是內(nèi)分泌治療者，雌二醇水平均處于較低水平。同乳腺癌患者手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療一系列治療措施密切相關(guān)。乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤，其癌細胞的增長在很大程度上與人體內(nèi)雌激素水平息息相關(guān)。術(shù)后防止乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的一個重要方面就是迅速降低患者體內(nèi)雌激素含量，使其達到絕經(jīng)期水平。乳腺癌患者經(jīng)過多個療程的化療，部分激素水平已降至絕經(jīng)期水平，而對于尚未絕經(jīng)的乳腺癌患者經(jīng)過內(nèi)分泌治療、去勢治療，雌激素亦可迅速降低至絕經(jīng)期水平。這些短期的、非自然的激素水平的降低使得絕經(jīng)前后諸證在這些乳腺癌患者身上表現(xiàn)得更為突出。其發(fā)病時間較正常人群絕經(jīng)前后諸證更為提前。乳腺癌術(shù)后失眠患者往往出現(xiàn)類圍絕經(jīng)期癥狀，其雌激素水平對該類患者的失眠是密切相關(guān)的。因此乳癌術(shù)后患者類圍絕經(jīng)期失眠與圍絕經(jīng)期失眠的病機有相似之處，雖然乳癌已行手術(shù)切除，但患者本身形成乳癌的病機仍然存在，兩者病機又不完全相同。
3．雌激素水平與乳癌術(shù)后失眠的關(guān)系 乳腺癌患者多數(shù)為激素依賴性，內(nèi)分泌治療占據(jù)重要地位，而且根據(jù)NCCN乳腺癌指南不斷延長內(nèi)分泌治療時間，推薦部分患者內(nèi)分泌治療時間延長至10年。內(nèi)分泌治療的作用機制主要兩個方面：一是阻斷E2對乳腺癌細胞的作用，選擇高親和度的藥物，消除或干擾雌激素的相互作用，主要選用抗雌激素類藥物；二是通過對抑制體內(nèi)性腺外雌激素轉(zhuǎn)化酶來達到降低體內(nèi)雌激素的作用，主要選用芳香化酶抑制劑。目前最常見的內(nèi)分泌藥物：抗雌激素類藥物和芳香化酶抑制劑?？勾萍に仡愃幬镏饕兴舴摇⑼腥鹈追??？勾萍に厮幬锔偁幮缘匾种屏舜萍に嘏c雌激素受體的結(jié)合，不僅影響到生殖器官及乳腺，還影響到很多重要器官，有研究顯示50%～60%的患者在服用他莫昔芬后會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。芳香化酶抑制劑分為甾體類與非甾體類，非甾體類芳香化酶抑制劑代表藥物有阿那曲唑、來曲唑；甾體類芳香化酶抑制劑有依西美坦。芳香化酶抑制劑不直接作用于雌激素受體，而是通過抑制體內(nèi)的芳香化酶的產(chǎn)生，來降低雌激素水平，因藥物使絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素在絕經(jīng)的低水平上進一步降低，所以也會對體內(nèi)神經(jīng)調(diào)劑系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而出現(xiàn)潮熱、盜汗、失眠等類似圍絕經(jīng)期綜合征癥狀。其他內(nèi)分泌治療方法包括藥物去勢治療和手術(shù)及放射去勢治療。去勢藥物的作用便是競爭性結(jié)合垂體前的受體，減少垂體分泌促性腺激素，從而使絕經(jīng)前女性雌激素水平降低到絕經(jīng)后水平，達到選擇性藥物垂體切除作用。常用腦垂體生成素釋放激素類似物，代表藥物有戈舍瑞林、亮丙瑞林。藥物去勢治療也會帶來的類圍絕經(jīng)期綜合征，其產(chǎn)生的機制卻類似于正常婦女進入圍絕經(jīng)期的過程，區(qū)別在于藥物去勢所產(chǎn)生的絕經(jīng)是可逆的。手術(shù)及放射去勢治療方法直接消除絕經(jīng)前雌激素的分泌源頭，從而達到降低體內(nèi)雌激素水平的作用，但會導(dǎo)致雌激素水平下降過快，易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，目前已很少采用。因此在乳腺癌術(shù)后失眠的發(fā)生上，雌激素的作用機制與圍絕經(jīng)期失眠的作用機制基本相同。
4．乳腺癌術(shù)后失眠的其他影響因素 軀體因素也是乳腺癌術(shù)后失眠的重要影響因素之一。乳腺癌術(shù)后睡眠障礙患者除失眠相關(guān)癥狀外，常伴隨多種癥狀。首先乳腺癌患者術(shù)后的傷口疼痛，受累患肢的水腫、疼痛及愈合過程中的不適；化療造成的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、腹瀉、腹脹、脫發(fā)等；放療所致的放射性皮炎引起的放療局部疼痛、潰破等，放射性肺炎、肺纖維化及心臟損傷等引起氣短、氣喘、咳嗽等癥；內(nèi)分泌治療所致的潮熱、汗出、骨關(guān)節(jié)疼痛、五心煩熱、心悸等癥。以上因素，可以影響患者入睡、睡眠效率、睡眠時間及日間功能等。
影響乳腺癌術(shù)后失眠的另一個重要因素即精神心理因素。乳腺癌患者緊張、焦慮、擔憂、抑郁心境都會引起心理性失眠。乳腺癌患者診斷之初，由于對乳腺癌的不了解，產(chǎn)生恐懼心理，會出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等情緒；術(shù)后及進行放化療、內(nèi)分泌等治療，由于女性第二性征的缺失及治療所帶來的藥物不良反應(yīng)，對患者均能造成心理上的影響，而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理變化。有文獻報道乳腺癌患者抑郁發(fā)生率為55.6%，其中84.6%為可疑抑郁，15.4%為肯定有抑郁；乳腺癌患者焦慮發(fā)生率為59.7%，其中76.6%為可疑焦慮，23.4%為肯定有焦慮，而且抑郁、焦慮情緒會在乳腺癌臨床痊愈后仍長期存在，無法自行緩解。有專家認為，焦慮等不良情緒會導(dǎo)致患者的免疫力降低，加重患者的心身癥狀，從而影響患者的睡眠質(zhì)量。由于精神心理因素，焦慮、抑郁等導(dǎo)致患者入睡困難、易醒、醒后難以入睡等。乳腺癌患者的失眠、抑郁和焦慮發(fā)生率均顯著高于健康對照人群，而且失眠與抑郁、焦慮均呈正相關(guān)，隨著失眠的程度加重，越容易發(fā)生抑郁、焦慮。兩者互為因果，使乳腺癌患者失眠長期存在。
5．乳腺癌術(shù)后失眠的治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠的治療多是采用鎮(zhèn)靜催眠藥物，容易反復(fù)，長期服用會有耐藥性、成癮性等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的治療有明顯的優(yōu)勢。據(jù)文獻報道，臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠、焦慮癥、抑郁癥均取得良好效果。百棗琥夜湯是楊際平主任醫(yī)師的經(jīng)驗方，楊際平主任醫(yī)師根據(jù)乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的病機特點，對柴胡加龍骨牡蠣湯進行加減，去鉛丹改琥珀沖服，既能鎮(zhèn)驚安神，又能散瘀止血、利水通淋，避免鉛丹的毒副反應(yīng)。；去人參、茯苓、大黃，加白芍、夏枯草、首烏藤等藥物所得?？v觀全方，具有以下幾個特點。
（1）扶正固本，補瀉兼施：方中白芍歸肝、脾經(jīng)，滋陰養(yǎng)血柔肝，甘草性味甘，平，歸心、肺、脾經(jīng)，補脾益氣，兩者得桂枝補而不滯；女貞子歸肝、腎經(jīng)，補腎填精；首烏藤歸心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心安神；酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神、斂汗；龍骨能養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟；牡蠣可治虛勞乏損，能補養(yǎng)安神，諸藥合用補益氣血、調(diào)養(yǎng)肝腎、扶正固本。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫；生牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽補陰，生龍骨鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽，兩者均能軟堅散結(jié)；丹參活血化瘀、除煩安神，上藥合用清熱、化痰、散結(jié)、祛瘀。針對乳腺癌術(shù)后放化療后失眠的病機特點，全方有補有瀉，攻補兼施，扶正不忘祛邪，切合病機。
（2）營衛(wèi)同調(diào)，諸臟共治：桂枝溫陽通絡(luò)，白芍益陰養(yǎng)血，兩藥相合，一陽一陰，配以甘草，調(diào)和陰陽營衛(wèi)氣血；半夏、夏枯草配伍能順應(yīng)天時、調(diào)整陰陽，使營衛(wèi)循行有序，同時又能化痰、散結(jié)；首烏藤亦稱夜交藤，與合歡皮均“晝開夜合”，兩者相配，同氣相求，引陽入陰，則神自安矣。從臟腑歸經(jīng)來看，酸棗仁歸心、肝、膽經(jīng)，養(yǎng)肝寧心安神，女貞子歸肝、腎經(jīng)，補腎填精、養(yǎng)陰安神，首烏藤歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)心安神、祛風通絡(luò)，三藥合用養(yǎng)肝、益腎、補心，共奏安神之功。黃芩歸肺、膽、脾、胃經(jīng)，清泄肺、膽火熱；半夏歸脾胃經(jīng)，能燥濕化痰，夏枯草歸肝、膽經(jīng)，能清熱瀉火、散結(jié)消腫，兩者合用，散中焦郁結(jié)濕熱；琥珀歸心、肝、膀胱經(jīng)，能鎮(zhèn)驚安神、活血散瘀、利尿通淋，可除下焦?jié)駸幔积埞菤w心肝腎經(jīng)，牡蠣歸肝膽腎經(jīng)，均能重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽；丹參歸心、心包、肝經(jīng)，活血化瘀、除煩安神。以上諸藥合用，上中下三焦兼顧，心、肝、腎、膽、肺諸臟共治。
（3）疏肝解郁，安神定志：在治療乳腺癌術(shù)后放化療后的失眠時，特別重視疏肝解郁、調(diào)暢情志，方中柴胡調(diào)暢氣機、疏肝解郁，黃芩清熱瀉火，兩者合用，一散一清，既能清透郁結(jié)之熱，又能調(diào)暢肝膽樞機；白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，合歡皮解郁安神；首烏藤養(yǎng)心安神，酸棗仁養(yǎng)肝安神，女貞子補腎安神；丹參活血養(yǎng)血、安神定志；生龍骨、生牡蠣潛陽安神；琥珀沖服能鎮(zhèn)驚安神。諸藥合用，疏肝解郁、安神定志。楊際平主任醫(yī)師注重同患者溝通，進行心理疏導(dǎo)，勸導(dǎo)患者保持樂觀的心態(tài)，調(diào)暢情志，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。
（4）臨證加減：若煩躁易怒，頭暈者，加龍膽草、梔子；飲食停滯，脘腹脹滿，可加焦山楂、神曲、萊菔子；脘腹痞悶，口黏痰多，可加竹茹、菖蒲；瘀血明顯者，加桃仁、紅花、郁金等；血虛較重，可加熟地、阿膠，常配疏肝健脾理氣之品，以防滋膩礙胃。根據(jù)病情，若患者體質(zhì)較好，適當配以軟堅散結(jié)抗瘤之品，如貓爪草、半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)等，加強對乳腺癌的治療。楊際平主任醫(yī)師還重視中醫(yī)外治及中醫(yī)綜合治療，常配以針灸、耳穴、中藥外敷神闕穴及中藥足浴等，內(nèi)服外用，多管齊下，共同改善乳腺癌術(shù)后失眠及相關(guān)臨床癥狀。
