注重藥物劑量，提高臨床療效
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
自古以來，中醫(yī)界就有“中醫(yī)不傳之秘在于量”的說法。中醫(yī)藥治療疾病的過程中，除了需要辨證準(zhǔn)確外，藥物的劑量是否合理同樣具有至關(guān)重要的作用。中醫(yī)中藥治療疾病講究安全、有效、經(jīng)濟(jì)，中藥劑量不同，療效迥異。
世人皆知辨證、立法、遣方、選藥的重要，卻不知道能否正確使用藥物劑量，也是取得良好療效的重要環(huán)節(jié)。反之，藥物用量不當(dāng)，卻是某些方劑不能取得理想效果的一個重要原因。因此，在辨證施治的基礎(chǔ)上，應(yīng)該認(rèn)真考慮藥物的使用劑量。
同一種藥物在不同的情況下使用，劑量可大可??；同一味藥物的用量大小差異，起到不同的治療效果。臨證時選藥用量，除了根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)的強弱等條件外，主要還是依據(jù)正邪的盛衰或者病情的輕重不同而定。藥物具有毒性，用量偏小，藥物沒有毒性，用量可偏大。作為單味藥使用時，用量可大，若與其他藥物合用，用量偏小。夏季熱性藥物少用，冬季寒性藥物少用。青壯年用量大，老人、兒童用量小。病勢較重時藥量偏大，病勢輕緩時藥量偏小。一般的病癥，邪淺病輕的可小劑量，邪深病重的可大劑量。特別是對一些疑難病癥，久治不愈病癥等，往往以突破常規(guī)，加大劑量的方法而取效?，F(xiàn)將臨床幾種藥物的劑量變化舉例如下：
石菖蒲大劑，沉疴可去。石菖蒲清揚芬芳，理氣化濁，長于悅脾、健脾、運化水濕，則痰濕濁穢可去，為祛痰、升清開竅之要藥。在治療耳聾、眩暈等痰濕引起者，用石菖蒲50克左右，猛力開啟緊閉之門，每起沉疴。然而虛證耳聾者，劑量則不宜過大，因辛散之物易耗氣，恐有得不償失之虞。
當(dāng)歸潤燥通便，炒炭止血則需重用。當(dāng)歸辛、潤、濕，具有補血、行血、潤燥的功效。臨床用途廣泛。在治療老年性便秘時，若見到血虛陰傷，大便失調(diào)之證時，治宜養(yǎng)血益陰，臨證多用四物湯、二至丸等。在臨床上對于此類病人，用當(dāng)歸50克，濃煎頻服，其潤燥之功甚捷，大便得以通下。當(dāng)歸為血中之圣藥，氣味俱厚，專能補血，又能行血，走而不守，以行為補之劑。此為當(dāng)歸之特點，臨證時遇到月經(jīng)過多、崩漏等出血證，畏其動性，舍而不用，擇其他藥，然不知，當(dāng)歸炒炭后，其止血之力可與阿膠、血余炭之類相媲美，炒炭后動性減退，補血之力專著，且有止血之功，其用量為當(dāng)歸50克炒炭，臨證驗之，對于治療崩漏、月經(jīng)過多有特效。
黃芪興陽事療陽痿。黃芪甘溫，入肺、脾二經(jīng)。黃芪具有升發(fā)之性，補氣、升陽、溫通三焦，壯脾陽，生血生肌。且本品功偏溫補，易于助火。氣血以后天為本，脾胃虛弱，氣血生化無源，黃芪補益后天，脾氣健運，氣血旺盛，腎陽得以充養(yǎng)、溫煦，氣血達(dá)而陽事興，故可療陽痿。現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有類性激素作用及興奮中樞神經(jīng)作用。實同壯陽藥治療陽痿有所不同，其用量在1兩左右，臨證中屢用大劑，每獲效驗。
酸棗仁收斂津液，合生脈散治療魄汗。酸棗仁，味甘、性平。入心、脾、肝、膽經(jīng)。臨床應(yīng)用有生、炒兩種。酸棗仁可收斂肝、脾津液，以補肝體助肝用，用于治療肝膽不足，虛煩不眠，煩渴，多汗等癥。此時選用酸棗仁斂汗，與牡蠣、麻黃根相媲美，每用60克布包，加水與生脈散同煎服，有明顯療效。
枳殼寬胸理氣消食，治療腸胃停飲要藥。枳殼為理氣要藥，有祛濕化痰、消食利腸胃之功。臨床多用于因氣滯、食積所致之胸脘脹滿，其劑量一般為10克左右。但是對于腸胃停飲之胃內(nèi)有振水聲，加上枳殼一味，重用30～45克，可以起到立竿見影的功效，且虛實皆宜?！冬F(xiàn)代實用中藥》又稱：“現(xiàn)已證實枳殼，其作用為興奮胃腸功能。動物實驗發(fā)現(xiàn)枳殼煎劑能使胃腸蠕動增強而有節(jié)律。”由此可見，枳殼治療腸胃停飲，實為治本之道。
白術(shù)健脾益氣，利水通便。白術(shù)，性苦甘、溫，歸脾胃兩經(jīng)，有健脾益氣、利水消腫等功效，常規(guī)用量一般為10～15克。但在治療肝硬化腹水時，用量往往增加至30～60克。藥理研究證實，白術(shù)具有增加白蛋白，調(diào)節(jié)白蛋白與球蛋白的比例，并有持久的利尿作用，又能促進(jìn)鈉的排出。白術(shù)的藥理研究作用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肝硬化腹水的治療原則，兩者不謀而合。由此可見，白術(shù)補中寓利，為治療肝硬化腹水的要藥。其用量要重，輕癥要用30克以上，重癥需用60克左右。且白術(shù)的炮制，根據(jù)不同的病情，隨證選用生、炒、炙白術(shù)。另外，白術(shù)健脾補脾，敷布津液，以大劑量的白術(shù)，可達(dá)60克，治療各種虛秘，均有良好的通便作用，能使干燥堅硬之大便變潤變軟，并且不會引起腹瀉。對于久治不愈的頑固便秘，投之以大劑量白術(shù)可以取得意想不到的療效。楊際平主任醫(yī)師在治療便秘時，經(jīng)常大劑量使用白術(shù)，效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)具有促進(jìn)胃腸分泌的作用，使胃腸消化液分泌旺盛、蠕動增強的作用。
重用降香配伍黃芪，治療氣滯型胸痹。臨證中因情志不舒引起的胸痹、梅核氣等證較多，出現(xiàn)胸悶、憋喘、不能平臥，咽部有異物感。臨床使用大劑量降香配伍黃芪治療甚效，其降香劑量往往需要15克以上。例如：石某某，男性，60歲，因與家人生氣后出現(xiàn)胸悶、憋喘，不能平臥，西醫(yī)按冠心病、心絞痛治療，予以速效救心丸、硝苯地平（心痛定）等藥物治療，病情未見好轉(zhuǎn)。遂就診中醫(yī)，辨證論治后，給予四逆散加黃芪15克、降香15克一劑，服后胸悶、憋喘減半，可以平臥、安然入睡。再服5劑，諸證痊愈。黃芪主升，降香主降，升降同用，調(diào)暢氣機，氣機疏通，疾病自愈。
月季花活血調(diào)經(jīng)，通管之力尤強。月季花甘溫?zé)o毒，可入肝腎兩經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、消腫解毒的功效，一般用量每日3～6克，很少超出常規(guī)用量。然而大劑量應(yīng)用月季花，對輸卵管、盆腔因炎癥后輸卵管粘連、瘢痕攣縮、管壁僵硬、周圍粘連等因素導(dǎo)致不孕者，服用后可使輸卵管通暢而受孕成功。一般可于月經(jīng)來潮第一天開始服藥。月季花60克，分成3包，分3天煎服。煎時放四小碗水，一勺赤砂糖，煎成一碗后冷卻，加入黃酒一勺沖服。服后隔2小時再服通管方（當(dāng)歸、香附、川芎、澤蘭、紅花、丹參、川斷、益母草、月季花、艾葉等）煎劑。如果患者出現(xiàn)腸鳴泄瀉，提示氣機疏通，經(jīng)血調(diào)和。
郁金疏肝解郁，調(diào)暢情志，重用則具有排石功效?，F(xiàn)舉驗案一則：患者，男性，38歲，泌尿系彩超提示右腎輸尿管結(jié)石，伴心煩、尿頻、低熱等，舌淡紅，苔黃，脈沉弦?，F(xiàn)處方如下：郁金60克、金錢草40克、川牛膝15克、澤瀉30克、威靈仙、雞內(nèi)金、穿山甲、鱉甲、牡丹皮、石韋各15克，服藥5劑后，排除黃豆大結(jié)石，余癥消失。
竹茹和胃止嘔，重用則止血效果明顯。竹茹，清熱化痰，和胃止嘔的功能，世人皆知。然認(rèn)識其止血功效者，為數(shù)不多。陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》論：出血證用“新刮青竹茹一捻，隨宜佐以寒熱補瀉之品，一服即效”。可見竹茹是一味良藥，無論表里寒熱虛實均可施用。每用于臨床，常取得滿意療效。其臨床用量大約再30克左右。摘驗案一則，以資說明。患者張某，男性，15歲，3天前無明顯誘因出現(xiàn)鼻腔流血，血流如涌，急診耳鼻喉科就診，予以西藥止血并配合鼻腔部壓迫止血，即刻略有好轉(zhuǎn)。然而次日再次出現(xiàn)鼻腔流血，中醫(yī)會診，證見出血量多，色鮮紅，伴口干口臭，舌紅苔黃，脈數(shù)。急投大黃10克、肉桂3克、代赭石12克、生地15克、竹茹30克、白茅根15克。上方服用3劑，鼻腔流血停止。繼用3劑，鞏固療效?？季恐嗅t(yī)藥書籍，卻有竹茹止血之記載，然臨床用之甚少。
石膏清熱瀉火，生津止渴，重用可治療高熱證。驗案一則如下：患者，女性28歲，高熱3日不退，常規(guī)抗生素治療，效果偏差。患者仍壯熱不退、精神萎靡、面紅汗出，大便數(shù)日未出，舌紅，苔黃干裂，脈滑數(shù)。治宜清熱瀉火、滋陰潤燥之法。處方如下：生石膏200克、知母15克、生地25克、玄參25克、柴胡30克，黃芩10克，麥冬25克，甘草10克。服藥1劑后，酣暢淋漓，體溫逐漸下降。連服3劑后，癥狀減輕，體溫正常，復(fù)同常人。
川芎，性辛、溫。歸肝、膽、心包經(jīng)。歸屬活血化瘀藥。中藥中“血中之氣藥”。具有活血行氣，祛風(fēng)止痛的功效。主治胸痹心痛，胸脅刺痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，癥瘕腹痛，頭痛，風(fēng)濕痹痛，稱為血中氣藥，容易傷津耗氣，甚則耗血動氣，故臨床用藥中可少佐柔肝養(yǎng)血斂陰藥物，如白芍、生地之物。川芎臨床應(yīng)用范圍較廣，可達(dá)3～80克。治療瘀血阻滯糖尿病、婦科疾病中，劑量可達(dá)10～20克。川芎行氣活血，為治療各種原因頭痛要藥。在治療血管緊張性頭痛、偏頭痛等疾病，在辨證用藥基礎(chǔ)上，劑量可達(dá)到30～50克。川芎因劑量不同可產(chǎn)生不同藥理作用。川芎具有擴血管、降血壓、改善心肌供血功效。小劑量興奮心臟，大劑量反而抑制心臟。
單味中藥因用量不同效果各異：正所謂“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，中藥用量不同，可產(chǎn)生不同功效。麻黃小劑量具有發(fā)汗解表作用，10～20克麻黃可具有利水消腫功效；黃芪小劑量具有補氣功效，藥量60～90克則具有利水消腫、升陽舉陷功效；肉桂小劑量可以引火歸元，劑量較大可以起到補火助陽的功效；紅花為活血化瘀常用藥物，少量6～9克可以養(yǎng)血活血，大劑量會破血行血，過量甚至?xí)鸪鲅踔了劳?；馬錢子具有毒性，它的治療量與致毒量相近，可以出現(xiàn)中毒癥狀。對于這種有毒中草藥，臨床應(yīng)用過程中一定要嚴(yán)格按照規(guī)范用量。
另外單味中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用：某些中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，劑量不同會產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)。川芎小劑量會使子宮收縮，劑量增大會抑制子宮收縮；桑葉小劑量發(fā)汗，大劑量會有止汗的功效；黃芪除了具有補氣健脾作用外，低劑量有降壓作用，高劑量反而升壓；柴胡在3～6克有升陽舉陷作用，6～12克具有疏肝理氣作用，大劑量（20克以上）的時候具有退熱功效。臨床可以根據(jù)患者病情特點用藥治療。
藥物劑量的增減，對于提高臨床療效影響深遠(yuǎn)。日本學(xué)者渡邊熙說：“漢藥之秘，不可告人者，即在藥量。”張介賓認(rèn)為：“蓋以治病之法，藥不及病，則無濟(jì)于事，藥過于病，則反傷其正而生他患矣，故當(dāng)知約制，而進(jìn)止有度也。臨證中，注重藥物劑量的發(fā)揮，對提高臨床療效影響巨大。
綜上所述，不同藥量對于不同病情的發(fā)揮左右也不相同，臨證時必須根據(jù)疾病的輕重緩急，掌握好用藥劑量。不可單從一方一法中尋求療效。特別時當(dāng)治療效果不佳時，需要考慮藥量是否合適。對于一些難治之病，也多是通過加大藥量后取效的。只有正確使用藥物的劑量，才能在日常的臨床中取得良好的療效。
