濁毒致病理論在治療腎病中的應(yīng)用
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28瀏覽：
臨床上，慢性腎病病機復(fù)雜，病程纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，治療頗為棘手。筆者精研經(jīng)典，勤于臨床，在腎病的治療中提出了“濁毒致病”的理論，認(rèn)為“濁毒”為慢性腎臟病一個重要的致病因素和病理產(chǎn)物，在慢性腎臟病的治療中注重“濁毒”的治療，?？捎行Ц纳苹颊吲R床癥狀，減少病情復(fù)發(fā)。
一、濁毒的概念
“濁者，不清也”，最初指水谷精微中稠厚部分和排泄的污濁之物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，清與濁是一組對應(yīng)概念，如《黃帝內(nèi)經(jīng)•靈樞》曰：“受谷者濁，受氣者清。”《素問•經(jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”，提出濁為邪氣?！兜は姆ā分休d有：“濁主濕熱、有痰、有虛”。古人又謂其為害清之邪氣?！度~香巖外感溫?zé)崞吩唬?ldquo;濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”?！峨s病源流犀燭》提出：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半”，提出了濁病及其病因。
歷代醫(yī)家對“濁”的認(rèn)識，包括生理性的濁和病理性的濁，生理性的濁指水谷精微的濃濁部分和排泄的污濁之物。病理性的濁則包括以下幾個方面：①濕重之邪。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中曰：“清邪居上，濁邪居下”；②小便混濁之癥，即便濁。如《時方妙用》曰：“濁者，小水不清也”；③精濁之癥。如《證治準(zhǔn)繩》：“濁病在精道”；④濕溫之邪?！稖?zé)嵴摗酚涊d：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”；⑤瘀血。如《血證論》：“血在上則濁蔽而不明矣”?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，濁與濕同類，有內(nèi)外之分，外者指自然界的穢濁之氣，內(nèi)者指人體異生之病理產(chǎn)物。濕輕而濁重，積濕而成濁，濕易祛而濁難除。
《說文解字》曰：“毒，厚也，害人之草”，最初用于指毒草，后引申出病因（如溫毒、時毒）、病名（如結(jié)毒、青蛇毒）、治法（如清熱解毒）、藥性（如藥性有大毒、常毒、小毒、無毒之分）等多種含義?！督饏T要略心典》載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，從病因?qū)W角度指出毒為邪氣。
歷代醫(yī)家非常重視對毒邪的研究，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了寒毒、熱毒、溫毒、燥毒、大風(fēng)苛毒等概念，《金匱要略》提出陰毒、陽毒，《諸病源候論》列述了蠱毒、獸毒、蛇毒、水毒、飲酒中毒等，《備急千金要方》提出時氣瘟毒，明·吳又可、清·王清任提出疫戾毒邪，《重訂通俗傷寒論》中提出血毒、溺毒。
“毒”在中醫(yī)學(xué)中含義很多，常見的有以下幾種：①癘氣疫毒，戾氣、山嵐瘴氣等峻烈易傳染之外感邪氣，稱為毒邪或毒氣。《素問·刺法論》說：“五疫之至，皆相染易……不相染者，避其毒氣”；②病癥，如疔毒、丹毒、陰毒、痰毒等。③治法，如拔毒、解毒等；④藥物或藥物的毒性、偏性和峻烈之性。如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣及有毒無毒”。《素問•五常政大論篇》指出：“方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六……”；⑤一些特殊的致病因素，如漆毒、水毒、瀝青毒等。
“濁”“毒”作為單一概念歷代醫(yī)家論述頗多，鮮少作為統(tǒng)一概念被提及?，F(xiàn)代學(xué)者在繼承、創(chuàng)新的基礎(chǔ)上提出“濁毒”整體概念，并在多學(xué)科的應(yīng)用中進行了深入論述。
二、濁毒的性質(zhì)和致病特征
1．濁毒的性質(zhì)
濁邪是指一類具有渾穢、稠厚、黏滯、膠結(jié)特性的內(nèi)生病理產(chǎn)物或致病因素。濁與濕同類，但濕有內(nèi)外之分，濁主要從內(nèi)化生，濕輕濁重，積濕成濁，較之濕邪更加稠厚濃重、膠結(jié)穢濁，濕相對易化，而濁尤其難除。毒邪是對人體有嚴(yán)重?fù)p害、作用猛烈的一種病邪，具有峻猛、頑固、蘊結(jié)、偏盛、嚴(yán)重等性質(zhì)。毒有外感與內(nèi)生之分，外感之毒多為六氣太過而生，內(nèi)生之毒多為由內(nèi)外因而產(chǎn)生的對人體有害的物質(zhì)。濁與毒膠結(jié)互助，濁邪郁滯，蘊久化毒，毒邪產(chǎn)生后又進一步加重臟腑虛損，致濕濁內(nèi)生，如此循環(huán)往復(fù)，難解難分，治療頗為棘手。濁毒既是一種對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，又是多種原因造成的不能排出體外的病理產(chǎn)物。
2．濁毒的致病特征
（1）黏滯性：濁與濕同，濕性黏滯，濁毒致病，亦有穢濁黏滯的特征，表現(xiàn)為分泌物和排泄物的渾穢不清以及病情的纏綿難愈，故濁毒致病，病勢纏綿難愈，容易阻滯氣機，蒙蔽清竅，敗壞臟腑。
（2）重濁性：“清邪居上，濁邪居下”，濁為陰邪，易損傷陽氣，阻滯氣機，影響體內(nèi)清陽之氣上升，使臟腑、經(jīng)絡(luò)的陽氣不得布散，出現(xiàn)沉重趨下的特征。臨床表現(xiàn)為頭重昏蒙，四肢沉重，乏力倦怠，關(guān)節(jié)酸痛，納呆嘔惡。
（3）易傷陽氣：濁毒屬陰，易傷陽氣，濕盛則陽微，故濁毒致病，常有陽氣郁遏不伸之表現(xiàn)。
（4）易于化熱：濁毒重濁黏滯，膠固難解，深伏于內(nèi)，膠滯日久，易郁而化熱?！兜は姆ā费裕?ldquo;濁主濕熱”，濁為陰邪，蘊久化熱，濁與熱合，交蒸難解。毒為陽邪，多從火化，濁毒相合，膠固凝滯，氣機郁阻而化熱化火。
（5）頑固性：濁毒膠結(jié)黏滯，一旦產(chǎn)生，可戕伐正氣，對人體臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血陰陽造成嚴(yán)重?fù)p害，使臟腑功能失調(diào)，津液代謝紊亂，又可再生濁毒。故而濁毒致病，有病期冗長、纏綿難愈、遷延日久的特征。
3．濁毒的治療
如《溫病條辨》對濕熱的治療告誡“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”一般，治療濁毒，亦要化濁與解毒同時進行。分離濁毒，孤立邪勢，是治療的關(guān)鍵?；瘽峤舛局呻S證靈活辨用，或給邪以出路，或阻斷濁毒之生成。
4．濁毒致病理論在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用
慢性腎小球腎炎（chronic glomerulo nephritis，CGN）簡稱慢性腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點是病程長，呈緩慢進行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，可最終發(fā)展成終末期腎病。臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一，可發(fā)生于任何年齡，以青中年男性為多見，以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為基本癥狀。早期無特異性表現(xiàn)，可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差等。在中醫(yī)學(xué)上屬于“水腫”“血尿”“腰痛”“虛勞”“尿濁”等范疇。
慢性腎炎病機復(fù)雜，病程遷延難愈。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，脾腎兩虛為本，夾雜痰飲、瘀血、濕熱、風(fēng)邪等標(biāo)證。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病以脾腎兩虛為其本，濁毒內(nèi)蘊為其標(biāo)。脾腎兩虛之證為乏力、疲倦、腰部酸痛、納差、水腫、血尿、蛋白尿等。腎為先天之本，脾為后天之本。脾虛則運化無權(quán)，氣血生化乏源，氣血不足、機體失養(yǎng)則乏力、疲倦。脾與胃共居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾主運化，胃主受納，脾胃互為表里，脾虛則清氣不升，濁氣不降，脾運化失司，胃受納無所，故脾虛則胃納差。《諸病源候論》言：“水病無不由脾腎虛所為。脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿。”腎主水，脾胃俱主土，土性克水。脾虛則土不能制水，腎虛氣化失司，不能宣通水氣，水氣盈溢，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)攝無權(quán)，血液妄行，不循脈道，則尿血。《素問》有云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《諸病源候論》中也有“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也”之說。腎虛失于封藏，開合失司，致精微物質(zhì)下注外泄，形成蛋白尿。脾主升清，脾虛則津液輸布失常，清氣不升，谷氣下降，精微下注，亦可形成蛋白尿。筆者認(rèn)為，濁毒是一類具有渾穢、稠厚、黏滯、膠結(jié)特性的對人體有嚴(yán)重?fù)p害、作用猛烈的一種致病邪氣。在慢性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，濁毒既為致病因素，又是病理產(chǎn)物。濁毒類濕，具有濕邪相似的性質(zhì)，又比濕邪更為峻猛、頑固，對人體的危害更大。因此，濁毒致病更為纏綿難愈。而慢性腎炎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病程綿長、易于反復(fù)，符合濁毒致病特點。濁毒侵犯脾腎，阻滯氣機，氣機不暢，困厄脾腎陽氣，陽氣不升，致使脾腎更虛，進一步加重了脾腎兩虛之證。脾腎虛，水液代謝異常，內(nèi)生痰濕、瘀血，膠著難祛，化熱傷津，日久化為濁毒，進一步加重脾腎虛損。濁毒黏滯，纏綿難祛，日久化熱，灼傷血絡(luò)，血熱妄行，溢出脈外，形成血尿。濁毒重濁，流注下焦，可形成蛋白尿。濁毒化熱，與熱膠著，濕熱下注，腎失封藏，膀胱開合失司，亦可形成蛋白尿，或進一步加重蛋白尿。濁毒內(nèi)蘊，阻遏陽氣，阻滯氣機，腎不化氣行水，水液泛溢體表，發(fā)為水腫。濁毒內(nèi)蘊，陽氣被遏，氣機不暢，則腰部酸痛。濁毒上犯清竅，清陽不展，則頭暈、頭沉。
在慢性腎炎的治療中，從脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊的理論出發(fā)，提出了“健脾補腎、化濁解毒”的治法。該法依據(jù)“致病求本”的原則，重視健脾補腎，常選用黃芪、白術(shù)、黨參、地黃、淫羊藿、鹿銜草、金櫻子、芡實等。濁毒作為慢性腎炎發(fā)生發(fā)展過程中重要的致病因素，具有膠著難祛的特點，化濁解毒同時進行。常用白花蛇舌草、車前子、豬苓、茯苓、土茯苓、防己、貓爪草、石韋、穿山龍、大黃、丹參等。黃芪歸脾、肺經(jīng)，氣薄而味濃，可升可降，功專補氣，具有補氣固表、利尿的作用。有研究認(rèn)為，黃芪具有保護腎臟的作用，可減少蛋白尿。筆者認(rèn)為，黃芪降蛋白尿需大劑量方有效，故黃芪用量多在30～60克。白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，功能補脾、燥濕。黨參補中益氣、和脾胃。三藥合用，共奏健脾益氣、燥濕泄?jié)岬墓π?。脾氣健則統(tǒng)攝有權(quán)，血不妄行，尿血減少。菟絲子、淫羊藿、鹿銜草溫補腎陽、益精血、強筋骨。熟地黃滋補腎陰?，F(xiàn)代研究表明，熟地黃有保護腎臟、提高免疫力、降低血壓的功能。金櫻子、芡實攝精止遺，減少蛋白尿。白花蛇舌草、車前子、豬苓、茯苓、防己利水，減輕水腫。防己與黃芪合用，健脾益氣、祛濕和絡(luò)。防己與白術(shù)合用，可助防己利水。更有現(xiàn)代研究認(rèn)為，防己主要成分有抗炎、降血壓的作用。濁毒郁久?？苫療幔?ldquo;徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，白花蛇舌草、車前子、防己、石韋性寒，可清熱利濕，還可治療蛋白尿、尿血。濁毒日久成瘀化熱，濁毒瘀血濕熱膠著，難解難分，病程更加纏綿難愈，予丹參活血化瘀，大黃清熱利濕降濁以蠲除濁毒，穿山龍舒筋通絡(luò)活血，貓爪草有解毒散結(jié)之功，能減少蛋白尿。慢性腎炎尿血日久可致貧血，丹參還有養(yǎng)血之功，為血中圣品，對貧血有很好的治療作用。治療慢性腎炎以健脾補腎、化濁解毒為法，臨證選藥，適當(dāng)加減，每多獲益。
5．濁毒致病理論在腎病綜合征中的應(yīng)用
腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是多種疾病和不同病因、病理損害所致的一組臨床綜合征，包括大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/d），常伴有相應(yīng)的低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）、水腫、高脂血癥。在中醫(yī)屬于“水腫”“尿濁”“虛勞”范疇。本病具有病程較長、纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)等特點。
腎病綜合征發(fā)病機制復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為與遺傳、感染、免疫功能異常、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為本病與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦過度、感受外邪、久病失治等因素有關(guān)。先天稟賦不足、久病體虛等導(dǎo)致肺、脾、腎等臟腑虧虛，肺失宣肅，脾失健運，腎失封藏，氣血津液輸布失常，水液代謝紊亂，精微物質(zhì)不能正常輸布、濡養(yǎng)全身，下注外泄。過食肥甘厚味致痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰濕熱等外邪侵襲機體，勞倦過度損脾傷腎，均可致肺脾腎功能失司而發(fā)病。一般認(rèn)為本虛標(biāo)實為本病病機，本虛為肺脾腎三臟虛損，以脾腎兩虛為主，標(biāo)實主要為風(fēng)、痰、濕、熱、瘀等。虛實夾雜，致使本病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。
對于慢性腎臟病的治療經(jīng)驗豐富，有獨到的見解。筆者認(rèn)為，腎病綜合征的病機為脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊。脾主運化，司精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、輸布與水液的輸布，脾虛則運化失司，不能正常轉(zhuǎn)化水谷精微，脾不升清，統(tǒng)攝無權(quán)，精微不能正常外輸筋脈皮骨、內(nèi)藏臟腑，下注外泄，形成蛋白尿。大量蛋白長期隨尿外泄，脾又不能及時攝取轉(zhuǎn)化，久則出現(xiàn)低蛋白血癥。脾虛不能輸布水液，水濕內(nèi)停，溢于脈外，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，重者按之如泥。過食肥甘厚味，或濕熱濁毒停聚中焦，困脾礙胃，脾胃功能失常，脾失健運，不能運化水液，無力化濁解毒，濁毒更甚，循環(huán)往復(fù)，日久夾瘀生熱，纏綿膠著，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，血脂代謝異常，形成高脂血癥。腎主水，水液的氣化離不開腎陽的溫煦，腎虛則水液氣化不利，膀胱開合失司，水液內(nèi)停，泛溢于肌膚則發(fā)水腫。腎主藏精，腎虛失于封藏，開合失司，致精微物質(zhì)下注外泄，形成蛋白尿。因此，脾虛運化失司、升清無權(quán)，腎虛封藏、固澀失司，導(dǎo)致精微物質(zhì)下注外泄，共同導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生，而大量蛋白的流失，加之脾虛生化乏源，不能正常攝取精微物質(zhì)，出現(xiàn)了低蛋白血癥。脾虛水谷難化，腎虛氣化無權(quán)，三焦不利，膀胱開合失司，導(dǎo)致水液內(nèi)停，泛溢肌膚，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，水液由血管內(nèi)滲透到組織間隙，形成水腫。濁毒既是致病因素，又是腎病綜合征久治不愈的病理產(chǎn)物。筆者認(rèn)為濁毒屬陰，易傷陽氣，濁毒重著黏滯，可阻滯氣機，外感濁毒，使脾腎陽氣被遏，出現(xiàn)脾腎兩虛證候：乏力、疲倦、腰膝酸軟、畏寒、小便清長、水腫、蛋白尿、低蛋白血癥等。而脾腎兩虛，無以運化水濕，氣化功能失常，進一步導(dǎo)致濁毒內(nèi)生。濁毒蘊結(jié)于內(nèi)，阻滯氣機：“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，濁毒瘀血互結(jié)，纏綿難解，日久化熱，濁毒瘀熱交織，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，與高脂血癥的形成有關(guān)。濁毒重濁，下注膀胱，導(dǎo)致尿濁，與蛋白尿形成有關(guān)。濁毒阻礙氣機，水液輸布失常，水濕溢于肌膚，形成水腫。濁毒性黏滯，纏綿難解，致使本病纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作。
從濁毒論治腎病綜合征，“致病求本”，標(biāo)本同治，多采用“健脾補腎、化濁解毒”之法。常用大劑黃芪益氣以減少蛋白尿，配合黨參、白術(shù)健脾益氣，山藥健脾、補肺、固腎、益精?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，白術(shù)可改善血脂代謝，調(diào)節(jié)水液代謝，并能增強免疫力。山藥中的多糖成分能夠提升巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能，增強機體免疫力。諸藥合用，補氣而不滯氣，使脾健而運化、升清之職正常，腎氣充而固攝有權(quán)。茯苓可利水滲濕，配合黃芪可增強利水之功，減輕水腫，有研究表明茯苓有增強機體免疫的功能。菟絲子、枸杞子、山茱萸滋補肝腎、固精止泄，熟地黃滋陰補血、益精填髓，淫羊藿溫補腎陽。“腎為先天之本”，腎陰陽氣血充足，方能溫煦全身，臟腑陽氣充盛，肺氣宣發(fā)肅降正常，脾運化有權(quán)，腎氣化、統(tǒng)攝正常，三焦開合有度。覆盆子、五味子、金櫻子、芡實固腎攝精，可減少蛋白滲出，減少蛋白尿、減輕低蛋白血癥。配伍茯苓皮、冬瓜皮利水消腫。澤瀉味甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕，化濁降脂。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，澤瀉可有效改善肝臟脂肪代謝，防止膽固醇和三酰甘油大量合成，有助于血脂的轉(zhuǎn)運和清除。桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，用之即可散邪解肌通暢氣機，又可助陽化氣以行水，可用于治療本病水腫之證。濁毒與瘀熱膠著，難解難分，致使病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，常配伍丹參、牡丹皮、莪術(shù)、地龍、鱉甲等活血化瘀通絡(luò)之品。丹參、莪術(shù)活血化瘀，牡丹皮可清熱涼血、活血化瘀，益母草活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫，地龍既能清熱、通絡(luò)，又有利尿之功。鱉甲軟堅散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究示其具有補血、補蛋白的作用。
腎病綜合征病機復(fù)雜，病勢纏綿，臨床治療難度大，從濁毒理論論治，對本病的控制與緩解常有良效。
6．濁毒致病理論在慢性腎衰竭中的應(yīng)用
慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）簡稱慢性腎衰，是各種慢性腎臟疾病，因腎單位受損而出現(xiàn)緩慢進行性的腎功能減退以至衰竭。臨床主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）下降，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)損害的綜合征。CRF的終末期稱為終末期腎病，又稱尿毒癥。中醫(yī)學(xué)沒有“慢性腎衰竭”的病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。臨床可見倦怠乏力、食欲缺乏、腰膝酸痛、小腹脹滿、雙下肢水腫、小便不利、大便稀溏，甚則少尿無尿、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、口中尿味、昏迷，更甚者可危及生命。
中醫(yī)典籍中雖無“慢性腎衰竭”一病，但有許多相關(guān)記載?！端貑?middot;水熱穴論篇》中關(guān)于水腫的論述言：“故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”又《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克；腎虛則水無所主而妄行。”指出水腫的發(fā)病與肺脾腎三臟有關(guān)。李用粹《證治匯補·癃閉》曰：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。描述了慢性腎衰竭終末期即尿毒癥期的臨床表現(xiàn)，指出其病因病機為濁邪壅塞三焦，氣機升降失常?！稘?middot;水腫》謂：“又有年少，血熱生瘡，變?yōu)槟[滿，煩渴，小便少，此為熱腫。”指出水腫發(fā)病與外感濕熱邪毒有關(guān)。《重訂廣溫?zé)嵴摗罚?ldquo;耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼氣帶有溺臭……甚或神昏痙厥不省人事，循衣摸床撮空”，提出其病機為“溺毒入血，血毒上腦”。
筆者認(rèn)為，慢性腎衰竭與先天稟賦不足、感受外邪、煩勞過度、飲食不節(jié)、久病失治等因素有關(guān)。先天稟賦不足或年老體虛，腎陽不足，命門火衰，或久病失治，或房勞過度，損及腎陽，“無陽則陰無以化”，致水液不行，尿不得出；濕濁停聚，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。飲食失調(diào)，傷及脾胃，或煩勞過度，久病傷脾，脾氣虛則清陽不升，濁邪不降，致小便不得出，水腫腹脹，食欲缺乏，惡心嘔吐。外感風(fēng)寒濕熱之邪，邪氣犯肺，肺氣失宣，肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調(diào)不利，或過食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，或感受濁毒，水濕浸漬，瘡毒浸淫，壅塞下焦，則小便不利，小腹脹滿，大便不爽，濁毒內(nèi)陷心包，則神昏譫語。
筆者認(rèn)為，慢性腎衰竭病變主要為脾腎虛損，以腎虛為主。證屬本虛標(biāo)實，脾腎陰陽衰憊為其本，濁毒內(nèi)蘊為其標(biāo)。本虛之證多由脾腎虧虛所致，如脾腎陽虛，機體失于溫煦，出現(xiàn)畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸軟等；水液氣化不利，停聚于內(nèi)，泛溢肌膚則水腫；膀胱開合失司，則小便不利?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。脾氣虛損，運化失司，生化乏源，可出現(xiàn)貧血。脾氣虛，統(tǒng)攝無權(quán)，可見嘔血、黑便。“腎為氣之根”，主納氣，腎氣虛則（厥？），濁毒既是本病的致病因素，又是本病的病理產(chǎn)物；水為陰邪，得陽則化，腎陽虛衰，氣化不利，水濕停聚，日久釀生濁毒，因虛致實。濁毒屬陰，易傷陽氣，致脾腎陽虛進一步加重，癥見全身乏力、腰膝酸軟、脘腹脹滿、水腫、小便不利、大便稀溏加重，甚則少尿無尿。濁毒黏滯，壅滯經(jīng)絡(luò)，可阻遏氣機，氣機不暢，則氣血不行，津液不布，氣血津液瘀滯，進一步化生瘀血痰濁，加重病情，甚至出現(xiàn)危重證候。濁毒蒙蔽清竅，清陽不展，則頭暈、頭痛、記憶力下降。肺主氣，司呼吸，濁毒郁肺，肺氣郁閉，宣降失常，可見呼吸困難、咳嗽、咳痰，濁毒阻滯中焦，致使脾胃氣機不暢，升降失常，出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐；脾運化乏源，氣血生化不足，可致貧血、低蛋白血癥；脾主四肢肌肉，脾陽被遏，四肢乏力、肌肉酸痛；腎主水、主氣，腎氣、腎陽被困，則腎不納氣而喘促，水液停聚則水腫、腹水；心主神明，濁毒內(nèi)陷心包，心陽郁閉，則神昏譫語，甚至昏迷等危重證候。濁毒日久化熱，灼傷脈絡(luò)，則見咯血、嘔血、便血、尿血。濁毒重濁，流注下焦，清濁不分，則出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、血脂代謝異常。濁毒類濕，其性黏滯，致使慢性腎衰竭纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作。
脾主運化，人體水液的運行，有賴于脾氣的升化轉(zhuǎn)輸，脾虛則運化失司，水液不行。腎主水，腎陽虛衰則不能化氣行水，膀胱氣化失常，開合不利。古人云：“脾為五臟之母，腎為一身之根”?！夺t(yī)宗必讀》又云：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……二臟有相贊之功能。”因此，在慢性腎衰竭的治療過程中尤重視健脾益腎、通陽泄?jié)嶂委?。臨證中多選用鹿茸、菟絲子、淫羊藿、仙茅、山萸肉等溫補腎陽、益精血，地黃、枸杞子滋補腎陰。黃芪、太子參、茯苓健脾益氣、利尿消腫。大劑量黃芪可以益氣健脾以壯腎元，可以減少蛋白尿。山藥補脾養(yǎng)胃、補腎澀精。黃芪、山藥配伍應(yīng)用，補而不滯，又有補腎之功。濁毒黏滯難解，郁久?？蓨A瘀，日久?？苫療?，配伍丹皮、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，土茯苓、大黃清熱利濕降濁以蠲除濁毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可促進尿素的排泄，減少毒素對腎臟的損害，具有保護腎臟的作用。丹參被譽為血中圣藥，有“一味丹參，功同四物”之說，對腎性貧血亦有很好的治療作用。當(dāng)歸既可活血，又可養(yǎng)血補血，減輕貧血。牡丹皮辛、苦，微寒，可清熱、活血，可治療腎衰久病瘀血郁熱。紫蘇葉行氣寬中、和胃止嘔，草果芳香醒脾、化濕辟穢。六月雪健脾利濕、清熱化濁。地龍、莪術(shù)、三棱等藥物具有散結(jié)作用，用于治療濁毒瘀滯夾瘀。治療慢性腎衰竭以健脾補腎、通陽泄?jié)釣榉?，常于上述藥物中臨證選藥，每多見效。
筆者總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗，從濁毒致病理論治療慢性腎臟病，對于一些頑固性腎病的治療，?？墒盏綕M意療效。
