為更好地保障參保職工門診共濟醫(yī)療需求，減輕參保職工醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《濟寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<濟寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則>的通知》(濟政辦發(fā)(2022)13 號)文件精神，濟寧市職工基本醫(yī)療保險門診共濟醫(yī)療費用結(jié)算工作在我院落地實施。
誰可以享受這項政策？
具體有哪些待遇？
還用辦門診定點嗎？
快來一起了解一下~
實施范圍
職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制適用于全市所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員。
待遇政策
全面落實職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、200元、300元。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補差計算。
2.支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。
3.最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元，隨個人賬戶改革分布到位，逐步提高普通門診醫(yī)保支付限額。
改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法
個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟保障機制于2023年1月1日同步開始實施。
1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費：全部劃入本人醫(yī)保個人賬戶。
2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費：
★★2023年1月1日起，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲（含45歲）以下的，按本人繳費基數(shù)的0.5%計入個人賬戶；在職職工45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的0.75%計入個人賬戶。
★★2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
3.在職轉(zhuǎn)退休的職工，自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。
4.靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用
進一步明確個人賬戶支付范圍，拓寬個人賬戶支付渠道，規(guī)范個人賬戶使用管理。
1.個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付：
參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，
在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，
配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費。
2.個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
3.個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
醫(yī)療管理服務(wù)
擴大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點就醫(yī)購藥范圍。取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點限制，不再實行簽約定點就醫(yī)服務(wù)，參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。
就醫(yī)實行實名認證。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認真核對其身份，如實記錄就醫(yī)情況，確保人證相符。
優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要配備人員，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，增設(shè)服務(wù)窗口，改善就醫(yī)環(huán)境，簡化化醫(yī)療費用結(jié)算流程。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確上傳參保人員的就醫(yī)信息和醫(yī)療費用明細，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
嚴格醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項目時，應(yīng)告知患者或其親屬。超出目錄范圍的費用，醫(yī)保基金不予支付。
促進分級診療。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。
費用結(jié)算
門診費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員只支付個人負擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。完善普通門診市內(nèi)和跨市異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，市域外不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。
及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)?；稹０凑諏俚亟Y(jié)算管理原則，門診統(tǒng)籌醫(yī)?；饟芨逗凸芾韺嵭腥薪y(tǒng)一政策，市、縣分級負責(zé)，門診統(tǒng)籌管理和基金撥付按照住院結(jié)算的模式和定點醫(yī)療機構(gòu)范圍執(zhí)行，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市級醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和全市清算，縣級醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和清算。各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要按時上報門診統(tǒng)籌有關(guān)結(jié)算材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格審核門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，及時撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)?；稹?/span>
完善醫(yī)療費用結(jié)算支付方式。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費用統(tǒng)計分析制度。推進門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行總額控制、按人頭付費等付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。
