自2022年，醫(yī)院每半年舉辦一次內(nèi)科系統(tǒng)救治成功病例及外科系統(tǒng)高難度手術(shù)病例大賽，截至目前，已成功舉辦四期。大賽的舉辦旨在推進(jìn)年輕醫(yī)師規(guī)范化診療進(jìn)程，提高年輕醫(yī)師規(guī)范化診療水平，建立科學(xué)診療思維邏輯，鍛煉年輕醫(yī)師診療、溝通、演講等技巧，同時也為年輕醫(yī)師提供一個溝通交流、展示自我的平臺。為了更好地提高公眾對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和滿意度，現(xiàn)特設(shè)專欄，展播優(yōu)秀病例......
【專家介紹】
戰(zhàn)厚強(qiáng)，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤病區(qū)主治醫(yī)師，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員，山東省腦血管病防治協(xié)會專業(yè)委員會委員。
專業(yè)特長：擅長顱內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤、腦積水、顱頸交界區(qū)畸形等疾病的診斷與手術(shù)治療，對三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、重型顱腦損傷、腦出血等疾病的診療有豐富的經(jīng)驗。科研及榮譽(yù)：發(fā)表核心期刊論文數(shù)篇，參與山東省級科研項目1項，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2024年外科高難度病例大賽三等獎，多次獲得濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生等榮譽(yù)；
魏玉鎮(zhèn)，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤病區(qū)主診組長, 山東省神經(jīng)腫瘤質(zhì)控中心委員，山東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)組委員，山東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員。專業(yè)特長：擅長應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測精準(zhǔn)微創(chuàng)治療各部位高難度復(fù)雜腦、脊髓腫瘤。尤其擅長腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻微創(chuàng)治療垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、顱鼻溝通嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、斜坡軟骨肉瘤等復(fù)雜鞍區(qū)顱底腦干腫瘤及導(dǎo)航引導(dǎo)下的顱內(nèi)病變活檢術(shù)?？蒲屑皹s譽(yù)：在國內(nèi)外著名期刊先后發(fā)表包括SCI收錄在內(nèi)的專業(yè)論著10余篇。主持山東省自然科學(xué)基金1項，主持山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃1項，參與多項國家自然基金項目。
一般情況：58歲女性，3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以額頂部為主，呈針扎樣跳痛，間斷發(fā)作，嚴(yán)重時伴惡心嘔吐，偶有頭暈，近半年來患者出現(xiàn)雙眼視力下降，進(jìn)行性加重，伴多尿，伴乏力、困倦，就診我院門診行顱腦MRI示“鞍上區(qū)腫瘤，顱咽管瘤可能”，為求進(jìn)一步手術(shù)治療。門診以“顱咽管瘤”收入院。
體格檢查：神志清，精神一般，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑=2.5mm，對光反射正常，粗測雙眼視力下降，雙眼視野顳側(cè)偏盲，四肢肢體肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。
顱腦MRI示：鞍上區(qū)見不規(guī)則團(tuán)塊狀囊實性異常強(qiáng)化影，實性成分及囊壁呈不均勻明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)容物未見明顯強(qiáng)化并局部可見分層，邊界不清，范圍約1.5cm×2.8cm×2.1cm，垂體柄上端及視交叉顯示不清，垂體形態(tài)可，強(qiáng)化均勻。雙側(cè)頸內(nèi)動脈流空效應(yīng)存在。
顱腦CT示鞍上池偏右側(cè)可見囊狀低密度影，邊界清晰，局部邊緣見結(jié)節(jié)狀鈣化，其內(nèi)密度不均，其前緣局部向鞍區(qū)生長；
視力視野檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.4，雙眼視野顳側(cè)偏盲。
內(nèi)分泌檢查：皮質(zhì)醇 202nmol/L,余激素水平大致正常。
1.顱咽管瘤可能
2.高血壓3級（極高危）
3.2型糖尿病
4.多發(fā)腦缺血灶
5.腦動脈粥樣硬化
顯微鏡開顱腫瘤切除：包括經(jīng)翼點入路、經(jīng)縱裂胼胝體入路等，手術(shù)創(chuàng)傷大，腦組織牽拉重，腫瘤全切困難。
經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷小，對腦組織、神經(jīng)血管牽拉輕微，無手術(shù)疤痕，無需拆線。腫瘤暴露充分，手術(shù)角度與顱咽管瘤起源部位（垂體柄）走向方向一致，更符合腫瘤病理生理特點。手術(shù)視角廣，抵近觀察，可顯示顯微鏡所無法看到的盲區(qū)及死角，提高腫瘤的全切率。
術(shù)前充分評估后，本患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻腔-蝶竇顱咽管瘤切除術(shù)。
①游離鼻中隔帯蒂粘膜瓣 術(shù)中取雙側(cè)鼻孔擴(kuò)大經(jīng)蝶入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下利多卡因及腎上腺素收斂鼻腔，找到蝶竇開口，游離雙側(cè)鼻中隔粘膜瓣，用于鞍底重建修補(bǔ)備用，進(jìn)一步顯露蝶竇前壁。
②磨除鞍底 暴露蝶竇前壁，磨鉆磨除蝶竇前壁，確定鞍底后磨鉆磨開鞍底骨質(zhì)，上至蝶骨平臺，下至斜坡，雙側(cè)至頸內(nèi)動脈隆起，骨窗大小約2.5cm×2.5cm，鞍底骨窗周圍骨質(zhì)充分磨平，顯露硬腦膜。
③分離切除腫瘤 術(shù)中切開硬腦，見腫瘤位于鞍上，內(nèi)可一囊性病變，起源于垂體炳，可見機(jī)油樣內(nèi)容物，血供一般，有鈣化斑，內(nèi)鏡下仔細(xì)分離腫瘤包膜、垂體上動脈及周圍穿支血管等，切開腫瘤內(nèi)減壓后，將鈣化灶、內(nèi)容物及腫瘤分塊切除，腫瘤切除后可見垂體上動脈、基底動脈、后交通動脈等血管保護(hù)完好，視交叉及供血血管無損傷，垂體柄結(jié)構(gòu)完整。
④鞍底重建修補(bǔ) 術(shù)中高流量腦脊液瘺，鞍底重建預(yù)防術(shù)后腦脊液鼻漏，避免顱內(nèi)感染，術(shù)中采用多種組織修補(bǔ)鞍底，使用人工硬膜內(nèi)嵌至硬腦膜切緣周邊，取大腿部脂肪、肌肉筋膜及鼻中隔粘膜瓣重建修補(bǔ)鞍底，明膠海綿填塞，最后使用碘仿紗條填塞雙側(cè)鼻腔進(jìn)一步支撐并壓迫止血。
⑤術(shù)后復(fù)查 腫瘤全部切除，術(shù)區(qū)無滲血。
3、預(yù)后與隨訪
術(shù)后：術(shù)后視力明顯改善，無腦脊液鼻瘺，術(shù)后短期出現(xiàn)尿崩，予以補(bǔ)充激素替代后尿量正常。
隨訪：出院3月后隨訪，患者腫瘤無復(fù)發(fā)，激素水平正常，停用激素類藥物后患者無乏力、納差等不適。
顱咽管瘤（Craniopharyngioma，CP），是位于鞍區(qū)或鞍上區(qū)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，其來源于胚胎殘存組織。主要臨床癥狀：視覺障礙（視力下降、視野缺損）、顱高壓癥狀（頭疼、惡心嘔吐）、內(nèi)分泌功能障礙（乏力、停經(jīng)泌乳、尿崩、發(fā)育遲滯、性功能下降等）、下丘腦損害癥狀（行為變化，晝夜節(jié)律不規(guī)律，渴感消失）等，發(fā)病率：約占顱內(nèi)腫瘤的6%～9%，占兒童鞍區(qū)腫瘤的54%，人群年發(fā)生率為1.3/100萬。顱咽管瘤不但不是罕見疾病，而且是一種兒童較為常見的顱內(nèi)腫瘤。手術(shù)是治療顱咽管瘤的主要手段。顱咽管瘤雖然是良性腫瘤，但位置深在，毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，部分患者手術(shù)難度較高，在神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)上，被稱為皇冠上的明珠。
本患者腫瘤位于鞍內(nèi)及鞍上區(qū)域，呈囊實性，與下丘腦粘連緊密，伴鈣化明顯，視神經(jīng)、垂體柄受壓移位明顯，毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較高，術(shù)中早期瘤體中心減壓可以為腫瘤的包膜外分離提供空間，尤其是一些囊性成分的減壓。對蛛網(wǎng)膜平面進(jìn)行銳性和輕柔的分離是非常重要的，可以避免供應(yīng)視交叉的垂體上動脈分支血管的損傷。術(shù)中選用成角內(nèi)鏡可以進(jìn)一步觀察和切除直視下難以到達(dá)的角落里的殘余腫瘤。術(shù)前通過影像學(xué)表現(xiàn)判斷垂體柄的位置，術(shù)中根據(jù)垂體柄與腫瘤的關(guān)系，盡可能多地或完整地保留垂體柄，可減輕術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率。本患者術(shù)中視神經(jīng)、垂體柄、穿支血管保護(hù)完好，腫瘤完全切除，術(shù)后患者視力下降、乏力等癥狀明顯改善，無垂體功能低下、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量得到很大改善，患者家屬滿意度較高。目前，經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)成為顱咽管瘤的主要手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間及住院時間，也為患者降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
