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新聞中心
【專家介紹】
基本信息
患者男性，69歲，主訴：突發(fā)意識(shí)喪失2小時(shí)，急診入院。
患者約2小時(shí)前在買飯時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，伴惡心、嘔吐，隨后被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予對(duì)癥處理后被120送至我院急診科，急診科給予行顱腦CT及CTA示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，腦室積血。急診以“腦動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。
既往高血壓病史3個(gè)月，最高血壓160/90mmHg，平素服用阿司匹林藥物。
入院查體：中昏迷，GCS評(píng)分3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射消失。刺痛四肢無明顯反應(yīng)，頸部抵抗明顯，雙Babinski sign陽性。Hunt-Hess分級(jí)4級(jí)。
顱腦CT及CTA：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，腦室積血；Fisher分級(jí)3級(jí)。
入院初步診斷：
1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；
2、高血壓病2級(jí)（極高危組）；
3、腦室積血；
入院時(shí)CT：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)裂血腫，三、腦室積血；CTA：右側(cè)大腦中分叉部動(dòng)脈瘤。
DSA：右側(cè)大腦中分叉部動(dòng)脈瘤，瘤體：3.1mm×3.2mm×2.9mm，瘤頸3.0mm，相對(duì)寬頸。
結(jié)合最新文獻(xiàn)報(bào)道，破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)在出血后盡早進(jìn)行手術(shù)或血管內(nèi)治療，最好在發(fā)病后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。考慮該患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、造成圍手術(shù)期大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，綜合考慮，建議急診行動(dòng)脈瘤栓塞聯(lián)合鉆孔引流手術(shù)。
1、破裂動(dòng)脈瘤瘤壁菲薄，在微導(dǎo)管到位及填塞彈簧圈的過程中，再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)高。
2、動(dòng)脈瘤相對(duì)寬頸，需支架輔助栓塞，服用雙聯(lián)抗血小板藥物，增加圍手術(shù)期出血和缺血事件發(fā)生的概率。
3、動(dòng)脈瘤體積較小，瘤內(nèi)操作空間狹小，增加栓塞過程中破裂出血的概率。
對(duì)此，我們采用Atlas支架輔助栓塞，填塞4枚彈簧圈，成功栓塞動(dòng)脈瘤。
1、支架正確定位、釋放，確保支架完全打開，預(yù)防支架內(nèi)血栓。
2、填塞過程中，時(shí)刻感受微導(dǎo)管和彈簧圈回饋的阻力，確保無阻力填塞。
第1次手術(shù)順利，次日復(fù)查CT，栓塞手術(shù)良好，按照原計(jì)劃，進(jìn)一步行血腫穿刺、抽吸、引流手術(shù)。
側(cè)裂區(qū)血腫體積約25ml，側(cè)裂區(qū)血管走形復(fù)雜，腦水腫高峰期，穿刺過程極易引發(fā)大出血。如何精準(zhǔn)定位、穿刺血腫正中心？同時(shí)保護(hù)重要神經(jīng)血管、并將腦組織的損傷降至最低？
工欲善其事必先利其器，我們采用神經(jīng)導(dǎo)航，精準(zhǔn)定位，避開重要的神經(jīng)、血管，成功穿刺，一舉成功。
手術(shù)順利，引流管位置在血腫正中心，在挽救患者生命的道路上 ，又前進(jìn)了一步。
手術(shù)后1個(gè)多月，患者仍處于昏迷狀態(tài)，下一步如何進(jìn)行？
目前患者狀態(tài)：1.意識(shí)不清，偶可無意識(shí)自主睜眼；2.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，眼球有浮動(dòng)；3.左側(cè)上肢刺痛無明顯反應(yīng)；4.左側(cè)下肢及右側(cè)肢體刺痛可定位；5.GCS評(píng)分：9T。
查閱大量文獻(xiàn)，經(jīng)過團(tuán)隊(duì)詳細(xì)的討論、評(píng)估，患者處于微小意識(shí)狀態(tài)，可行脊髓電刺激手術(shù)，對(duì)病人的促醒有很大幫助。
脊髓電刺激原理：通過在頸髓C2-C4水平硬膜外放置刺激電極，脈沖刺激經(jīng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì)，增加腦供血及大腦的局部葡萄糖代謝率，促進(jìn)興奮性遞質(zhì)的釋放，增強(qiáng)意識(shí)沖動(dòng)及腦電活動(dòng)。
脊髓電刺激分類：
短時(shí)程：微創(chuàng)、安全、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低。
長(zhǎng)時(shí)程：多作為二期手術(shù)（即：短時(shí)程刺激有效的情況下，再考慮行二期手術(shù)）。
該手術(shù)為我們開創(chuàng)性工作，為魯西南首例，必然要承擔(dān)較為沉重的壓力，在家屬的堅(jiān)定回應(yīng)和積極配合下，我們團(tuán)隊(duì)做好一切準(zhǔn)備及應(yīng)急方案，精益求精，最終手術(shù)取得了可喜的效果。
術(shù)中：全程在C臂透視下，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎板邊緣時(shí)，取出針芯。連接無阻力注射器，繼續(xù)推進(jìn)穿刺針，直到出現(xiàn)“落空感”，即表示進(jìn)入硬膜外腔。X光透視下，旋轉(zhuǎn)穿刺針，確保斜邊開口處朝向頭部。在高頸髓、中線附近、硬膜外放置兩條刺激電極。
電極植入C2-C4，選擇盡可能高的觸點(diǎn)（0-1+）做刺激，更容易刺激到腦干，激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)；興奮副交感神經(jīng)，舒張血管，增加腦部供血。
刺激參數(shù)的選擇：5Hz, 210μs, 開5min關(guān)15min, 刺激幅度達(dá)到上肢出現(xiàn)輕微抽搐為準(zhǔn), 僅在白天刺激；可以間接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，既能增加腦血流（CBF）和腦代謝，又能誘發(fā)肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
經(jīng)過持續(xù)、間斷電刺激，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善。
刺激一周左右，患者意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榛杷癄顟B(tài)，可間斷配合遵囑動(dòng)作。
刺激三周左右，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清晰，四肢肌力達(dá)3+級(jí)。
隨即轉(zhuǎn)入康復(fù)科，進(jìn)一步行綜合康復(fù)訓(xùn)練，約在四周左右，患者可自行下地行走，可自行飲水，無嗆咳。
總結(jié)與展望：
意識(shí)障礙是由于腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的并發(fā)癥 ,病因包括顱腦外傷、腦血管病、缺氧、中毒等。慢性意識(shí)障礙可進(jìn)一步分為持續(xù)性植物狀態(tài) ( persistent vegetative state, PVS )和微意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state, MCS)" 。在過去的10年中，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使得各種危 重患者的病死率明顯降低，但意識(shí)障礙患者的數(shù)量卻逐年遞增。長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者不僅并發(fā)癥多、治療費(fèi)用昂貴，而且給社會(huì)和家庭還增加沉重的負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行促醒治療，使其恢復(fù)功能，具有重大的經(jīng)濟(jì)意義和社會(huì)意義。脊髓電刺激作為一種物理療法，目前已應(yīng)用于慢性意識(shí)障礙患者的促醒，希望越來越多的患者能夠從中獲益。
