濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科張康團(tuán)隊(duì)率先開展---人工智能CT三維重建立體定位指導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)肺段切除術(shù)
來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2018-08-01瀏覽：
隨著我國城市化進(jìn)程的加快，大氣污染近期難以得到有效控制，預(yù)計(jì)近幾年內(nèi)我國肺癌發(fā)病率仍呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌患者的疾病譜較20年前有很大變化，腺癌成為最常見的類型。隨著CT篩查的普及，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被檢查出，這些結(jié)節(jié)可能代表著良性結(jié)節(jié)，也可能代表著癌前病變、原位癌或者微浸潤腺癌、浸潤性腺癌。
早期腺癌（非浸潤性腺癌或者微浸潤腺癌）在CT的表現(xiàn)一般為毛玻璃樣結(jié)節(jié)，通過手術(shù)治療，其5年期無疾病生存期分別為100%或接近100%，基本可以達(dá)到治愈的目的。目前對(duì)于此類病灶的手術(shù)治療方式主要為肺葉切除術(shù)、楔形切除術(shù)以及肺段切除術(shù)。越來越多的研究資料提示：楔形切除、肺段切除與肺葉切除有相似的臨床效果。
肺葉切除要切除病灶所在的整葉肺組織，而毛玻璃樣結(jié)節(jié)直徑通常為1-2cm，對(duì)于周圍型的肺結(jié)節(jié)，肺葉切除顯然造成了過多的肺組織損失，對(duì)于患者肺功能影響較大。
肺楔形切除，一般距病灶邊緣2cm以上切除病灶所在的肺組織，由于肺臟邊緣薄，中間厚，因此，楔形切除一般有如下缺點(diǎn)：1）一般僅局限于緊貼臟層胸膜的結(jié)節(jié)；2）較深的病灶楔形切除，由于中間肺組織較厚，會(huì)造成切割器不能有效成釘，患者術(shù)后可能有漏氣、痰血等并發(fā)癥；3）對(duì)于較大的病灶，難以保證切緣陰性。（4）術(shù)中無法進(jìn)行段間淋巴結(jié)的采樣或清掃，對(duì)于部分存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或跳躍轉(zhuǎn)移的病人不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能錯(cuò)失根治性肺葉切除的機(jī)會(huì)。
肺段在解剖學(xué)上是一個(gè)完整和獨(dú)立的單位，是每一肺段支氣管及其分支分布區(qū)的全部肺組織的總稱，是肺部外科的解剖單位。支氣管肺段呈圓錐形，尖端朝向肺門，底朝向肺表面，每一肺段除有肺組織外，還有相關(guān)的支氣管和動(dòng)靜脈相伴而行。肺段的劃分是以支氣管的分布和走向?yàn)榛A(chǔ)的，因此，肺段作為獨(dú)立的解剖單位，精準(zhǔn)切除腫瘤所在的肺段既能保證腫瘤的完整切除，又能最大限度保留其他肺單位的工作，同時(shí)還能進(jìn)行段間淋巴結(jié)的采樣或者清掃，達(dá)到解剖切除、準(zhǔn)確術(shù)中病理分期、根治腫瘤的目的。因此肺段切除非常適合肺小結(jié)節(jié)或無法耐受肺葉切除病人的治療。
肺小結(jié)節(jié)肺段切除相對(duì)楔形切除其中一重大優(yōu)勢在于可以進(jìn)行段間淋巴結(jié)的處理。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者，雖然可以進(jìn)行嚴(yán)格、精準(zhǔn)的術(shù)前淋巴結(jié)的臨床分期，但可能存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移和跳躍轉(zhuǎn)移，以及各項(xiàng)檢查均有其局限性，且敏感性、特異性均不能達(dá)到100%，尤其是淋巴結(jié)<1 cm時(shí)，所以，部分cT1N0術(shù)后升級(jí)為pT1N1-2。因此，NCCN指南總是提出術(shù)中應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行縱隔（N2）、肺門（第10組）、葉間（第11組）、肺內(nèi)（第12組）、段間（第13組）淋巴結(jié)采樣，并送快速冰凍病理檢查。Ikeda等推薦，術(shù)中對(duì)第12、13組及肺葉特異性N2（最大及第二大的淋巴結(jié)）切除送檢。如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非是需要進(jìn)行妥協(xié)性肺段切除術(shù)，否則應(yīng)該中轉(zhuǎn)改為肺葉切除術(shù)。
精準(zhǔn)肺段切除的最大難點(diǎn)在于每個(gè)人解剖的不確定性，因?yàn)榉窝堋⒅夤芗?xì)枝末節(jié)就像一棵樹，每個(gè)人長得都不一樣。要做到精確切除，首先要確定病變?cè)谀囊环味?，其次需要精確判斷該肺段的動(dòng)脈、靜脈和支氣管有沒有解剖變異，需要具體切斷哪一支。如果切錯(cuò)了支氣管，肺遠(yuǎn)端呈孔泡樣改變，失去功能；如果切錯(cuò)了血管，就會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)咯血?；谝陨显颍瑖鴥?nèi)開展肺段切除的醫(yī)院或中心并不多。
人工智能CT三維重建下精準(zhǔn)肺段切除
隨著影像及人工智能技術(shù)的發(fā)展，已有國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院通過將CT圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站，建立起三維立體模型，真實(shí)地還原了患者的動(dòng)脈、靜脈、支氣管的走形形態(tài)，在電腦中既可以旋轉(zhuǎn)觀察，也可以做成三維立體動(dòng)畫，在手術(shù)中可以通過查看電腦中的圖像導(dǎo)航，幫助手術(shù)準(zhǔn)確定位并精準(zhǔn)切除，避免出錯(cuò)。 三維重建優(yōu)勢在于：1.清晰的三維圖像使手術(shù)醫(yī)生較輕松地識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)并有效降低手術(shù)醫(yī)生辨別解剖結(jié)構(gòu)的難度；2.術(shù)前充分了解解剖的變異，避免周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷，為術(shù)前個(gè)體化手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)；3.模擬手術(shù)范圍，判斷手術(shù)切緣，確定合理的肺段切除方案；
減少對(duì)結(jié)構(gòu)的不必要的探查，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生率；4.幫助年輕醫(yī)師熟悉解剖結(jié)構(gòu)，縮短學(xué)習(xí)曲線。5.肺段手術(shù)規(guī)劃目標(biāo)：三維影像導(dǎo)航技術(shù):如同汽車導(dǎo)航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達(dá)。
張康團(tuán)隊(duì)在魯西南地區(qū)率先開展人工智能CT三維重建下精準(zhǔn)肺段切除
在當(dāng)今奔向互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)的胸外科4.0時(shí)代，我院胸外科在學(xué)科帶頭人張康主任的正確帶領(lǐng)下緊跟時(shí)代潮流，積極開拓進(jìn)取，勇于創(chuàng)新，不斷填補(bǔ)魯西南地區(qū)技術(shù)空白，十年磨一劍，成功打造濟(jì)寧市胸外科微創(chuàng)技術(shù)診療中心，并指導(dǎo)以劉計(jì)寬、崔宏偉、張魯昌為代表的幾位高學(xué)歷、精通電腦軟硬件并掌握互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)的新一代胸外科微創(chuàng)技術(shù)業(yè)務(wù)骨干成功引進(jìn)人工智能CT三維重建技術(shù)，率先在魯西南地區(qū)開展了人工智能CT三維重建立體定位指導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。通過三維重建影像分析，術(shù)前就制定了精確地手術(shù)計(jì)劃，結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航，患者手術(shù)安全、準(zhǔn)確、快速，術(shù)后患者不僅肺功能沒有受到影響，而且下床時(shí)間早、拔管時(shí)間快、住院時(shí)間短、醫(yī)療花費(fèi)少。
CT冠狀位
CT三維重建立體影像
張康主任說：“通過人工智能CT三維重建影像進(jìn)行術(shù)前分析，術(shù)者可以在術(shù)前對(duì)不同患者的解剖結(jié)構(gòu)更加直觀的了解，提高手術(shù)的安全性、精確性，縮短手術(shù)時(shí)間。我院胸外科率先在魯西南地區(qū)開展該項(xiàng)技術(shù)，一方面標(biāo)志著我院胸外科人始終致力于保持技術(shù)的國內(nèi)先進(jìn)性，另一方面該技術(shù)的廣泛開展和應(yīng)用必將大大造福地區(qū)百姓。”
